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CURSO DE POSTGRADO
POSTGRADUATE COURSE
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“Aporte
de la Endoscopia en patología urgente del Aparato
Digestivo”
“Contribution of the Endoscopy to Digestive Emergencies”
San Sebastián, 2002
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SUMARIO
(Apartado 3)
Actitud
endoscópica de urgencia en las complicaciones
de la endoscopia
JIMÉNEZ PÉREZ, F. J.
Guidelines
for management of acute pancreatitis – the early
management including ERCP
CARR-LOCKE, D. L.
Actitud
endoscópica de urgencia en la patología
biliopancreática
ARMENGOL MIRÓ, J. R.
What’s
new in biliary and enteral stents?
CARR-LOCKE, D. L.
Special
lecture: Colon cancer screening and surveillance
LIEBERMAN, D. A |
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| ACTITUD
DIAGNÓSTICA DE URGENCIA EN LAS COMPLICACIONES
DE LA ENDOSCOPIA
• F. J. Jiménez Pérez.
Servicio Central de Endoscopia. Hospital Clínico
Universitario San Carlos. Madrid.
1. INTRODUCCION
Aunque su incidencia es baja, los procedimientos endoscópicos
pueden presentar una serie bien conocida de complicaciones.
Estas son más frecuentes en exploraciones terapéuticas
en función de la mayor agresividad de la técnica.
El diagnóstico de estas complicaciones puede
ser inmediato, es decir, en el transcurso de la propia
exploración endoscópica, o más
tardío, una vez finalizada la exploración
y habitualmente con la ayuda de otras técnicas
diagnósticas. Sirvan como ejemplos la hemorragia
post-polipectomía en el primer supuesto o la
pancreatitis post-CPRE en el segundo.
De acuerdo al planteamiento previo, consideraremos
como tratamiento endoscópico urgente aquel
que pretende solucionar las complicaciones detectadas
en la propia exploración y que, por tanto,
se realiza sin finalizar la misma.
En términos generales, dentro de las posibles
complicaciones inmediatas que pueden acontecer como
resultado de una actuación endoscópica,
son la hemorragia y la perforación las de mayor
transcendencia clínica. Por ello, aun existiendo
otras y especialmente en relación con la práctica
de la CPRE, nos ocuparemos exclusivamente de ambas.
Es imprescindible señalar, antes de continuar
con la exposición, que, por muchas alternativas
terapéuticas descritas que existan en la literatura,
el mejor tratamiento será el dictado por el
sentido común y por el respeto a nuestras propias
limitaciones en función de la experiencia y
disponibilidad de material. El pronóstico de
los pacientes que sufren una complicación endoscópica
depende en gran medida de la precocidad en el diagnóstico
y posterior tratamiento, por lo que este último,
sea médico, endoscópico o quirúrgico,
nunca debe demorarse por intentar practicar alardes
de virtuosismo técnico descrito por otros quizás
lejos de las propias posibilidades.
2. HEMORRAGIA
En un intento de esquematización, podemos considerar
tres supuestos distintos en los que puede presentarse
una hemorragia en el transcurso de una exploración
endoscópica: en exploraciones exclusivamente
diagnósticas, como consecuencia de la toma
de biopsias y tras la realización de un procedimiento
terapéutico. Sea cual fuere la situación,
la actitud terapéutica debe seguir un orden
bien establecido que pasa por valorar si las características
del sangrado indican un tratamiento activo, si este
tratamiento debe ser endoscópico y en este
caso actuar con la técnica que, de acuerdo
a la experiencia propia y disponibilidad de medios,
ofrezca las mayores garantías para conseguir
una hemostasia definitiva. Desde el convencimiento
de que, dentro de lo aceptado en la literatura, la
mejor técnica hemostásica es aquella
en la que cada endoscopista tiene más experiencia,
se expondrán a continuación los criterios
propios de actuación en los distintos supuestos,
sin que ello implique que otras alternativas no puedan
ser igualmente válidas.
2.1. HEMORRAGIA EN EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS
El sangrado espontáneo en exploraciones diagnósticas,
en ausencia de alteraciones en la coagulación
(medicamentosas o por discrasias sanguíneas),
es muy infrecuente. No obstante, podemos encontrarnos
con esta situación en exploraciones digestivas
del tracto digestivo superior mal toleradas por el
paciente y con gran componente nauseoso, bien por
sangrado de una lesión ya existente o por la
aparición de una nueva lesión.
Es conocido como las nauseas intensas y los cambios
presivos abdominales, pueden precipitar una hemorragia
por varices esofago-gástricas. Si esto ocurre,
el tratamiento indicado será el propio de esta
patología, esto es, la inyección de
sustancias esclerosantes o la aplicación de
bandas de forma inmediata.
Asimismo, las nauseas incontroladas pueden provocar
la aparición de un desgarro mucoso a nivel
de la unión esofago-gástrica, o lo que
es lo mismo, un Mallory-Weiss yatrógeno. En
este caso la hemorragia suele ser autolimitada, pero
en ocasiones puede requerir la inyección de
adrenalina y etoxiesclerol o la colocación
de clips hemostásicos. Antes de realizar terapéutica
alguna, es aconsejable observar el desgarro desde
el esófago, lavando la lesión y sin
mover el endoscopio, ya que en la mayoría de
los casos, insisto, la hemorragía cede espontaneamente
una vez desaparece la sensación nauseosa.
En la endoscopia digestiva baja, la hemorragia espontánea
es aún más inusual. Lesiones de la región
anal, como una fisura o hemorroides internas, pueden
sangrar activamente por el roce del colonoscopio,
siendo en nuestra experiencia excepcional tener que
esclerosar o ligar estas lesiones.
2.2. HEMORRAGIA TRAS LA TOMA DE BIOPSIAS
Si bien la hemorragia tras la toma de biopsias es
poco frecuente, es necesario indicar que este sangrado
puede llegar a ser de gran importancia exigiendo celeridad
en la decisión terapéutica. La toma
de macrobiopsias y la toma de muestras de anastomosis
quirúrgicas o de lesiones que han sangrado
recientemente se acompañan de un mayor riesgo
de hemorragia.
La inyección de sustancias esclerosantes, la
utilización de clips y la coagulación
con gas argón han demostrado ser técnicas
útiles en esta circunstancia.
2.3. HEMORRAGIA TRAS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
La realización de procedimientos terapéuticos
es la causa más habitual de la hemorragia yatrógena,
especialmente tras polipectomía, esfinterotomía,
dilatación y tratamiento de lesiones vasculares.
Abordaremos por separado cada una de ellas.
2.3.1. Hemorragia post-polipectomía
La hemorragia post-polipectomía ocurre en el
1-2% de los casos según las distintas series,
pudiendo ser inmediata o tardía. El tratamiento
de esta complicación puede manejarse con éxito
endoscópicamente en la mayoría de los
casos. Según se trate de un pólipo pediculado
o sesil, la metódica terapéutica será
una u otra.
En la hemorragia post resección de un pólipo
pediculado, la primera maniobra a realizar es conseguir
una hemostasia inicial que permita actuaciones posteriores
más definitivas. Esta puede lograrse bien inyectando
adrenalina en el pedículo o atrapando el pedículo
con el propio asa de polipectomía para mantener
durante unos minutos una compresión mecánica.
Si el pedículo es largo y permite una resección
parcial del mismo, ésta puede llevarse a cabo
aplicando lentamente corriente de coagulación,
lo que en nuestra experiencia puede solucionar definitivamente
el sangrado. Si el sangrado persiste a pesar de coagular
el pedículo, el siguiente paso será
la colocación de un endo-loop, el cual, ejerciendo
una compresión mecánica permanente,
alcanzará en la mayoría de los casos
la hemostasia definitiva. En el supuesto de que no
fuera técnicamente posible la colocación
del endo-loop, puede realizarse la inyección
de sustancias esclerosantes como etoxiesclerol, coagular
el punto sangrante con gas argón o colocar
clips hemostásicos sobre el pedículo.
Si se trata de una hemoragia tras resección
de un pólipo sesil, la técnica que en
la actualidad nos ofrece mejores resultados es la
coagulación con gas argón, por lo que
nos parece de primera elección. La inyección
de adrenalina y etoxiesclerol es también una
alternativa útil en nuestra experiencia.
2.3.2. Hemorragia post-esfinterotomía
La hemorragia se presenta en el 2-3% de toadas las
esfinterotomías y por lo general suele ser
de escasa cuantía y autolimitada. No obstante,
si el vaso seccionado es arterial y de cierto calibre,
lo que se traduce en una hemorragia intensa, el tratamiento
endoscópico puede no ser suficiente y no debe
demorarse el tratamiento quirúrgico.
Según nuestro criterio de actuación,
la primera maniobra a realizar es la compresión
de la papila con un balón de Fogarty durante
3-4 minutos. Si se trata de un sangrado por rezumamiento,
esta simple compresión es suficiente para que
la hemorragia ceda definitivamente no siendo necesario
más tratamiento. Sin embargo, si la hemorragia
es pulsátil, la compresión con balón
debe seguirse de otro procedimiento hemostásico
ya que, aun consiguiéndose la hemostasia inicial,
el riesgo de resangrado es alto.
Sea cual fuere el método hemostásico
que decidamos aplicar, inyección de adrenalina
y etoxiesclerol o coagulación con gas argón,
debe realizarse con la máxima precisión
ya que, si bien el punto de sangrado suele estar a
cierta distancia del esfínter pancreático,
la inyección excesiva de esclerosante o la
coagulación de un área demasiado extensa
puede acarrear el desarrollo de una pancreatitis aguda
secundaria. El uso de clips hemostásicos es
preconizado por algunos autores por su ventaja teórica
de implicar un menor riesgo de pancreatitis, no teniendo
experiencia propia en esta aplicación.
2.3.3. Hemorragia post-dilatación
La dilatación de estenosis benignas o malignas
del tracto digestivo o de patología funcional
tipo acalasia suele acompañarse sistemáticamente
de un sangrado poco relevante y que cede espontáneamente,
máxime si se utiliza balón de dilatación
y se mantiene hinchado el tiempo correcto. Excepcionalmente,
la hemorragia puede ser de cierta consideración
y obligar a adoptar una actitud terapéutica
activa. Si al revisar la zona dilatada, lo que debe
hacerse de forma rutinaria en todos los casos, se
objetiva una hemorragia persistente es efectivo inyectar
adrenalina y etoxiesclerol en los casos en los que
se localiza claramente el punto de sangrado o coagular
con gas argón si el origen de la hemorragia
es una zona más extensa o peor definida.
2.3.4. Hemorragia post-tratamiento de lesiones vasculares
No es infrecuente que al tratar lesiones vasculares,
bien mediante inyección de sustancias esclerosantes
o coagulando con gas argón, se produzca una
aparatosa hemorragia al iniciar el tratamiento que
puede resultar desconcertante cuando no se tiene excesiva
experiencia con la técnica. Este sangrado cederá
en la gran mayoría de los casos al proseguir
con el propio tratamiento, inyectando o coagulando.
No obstante, cuando se actúa sobre lesiones
en colon derecho y especialmente con gas argón,
debe tenerse presente que el intentar detener la hemorragia
con aplicaciones repetidas de argón puede llevar
a la perforación. Por ello y según nuestro
criterio, si la hemorragia no cede tras 3-4 toques
de argón, debe considerarse la embolización
por el radiólogo intervencionista o incluso
la opción quirúrgica, ya que persistir
en el intento puede resultar fatal y otras opciones
de tratamiento endoscópico serán, probablemente,
poco eficaces.
3. PERFORACION
La perforación es quizás la complicación
más temida por la mayoría de los endoscopistas,
tanto por su gravedad como por la limitación
de medios disponibles para su solución endoscópica.
Ante esta desgraciada situación es sin duda
donde las ideas deben ser más claras, conociendo
perfectamente cuál es el límite razonable
de nuestras posibilidades terapéuticas.
Esquematizando de
nuevo, podemos considerar dos supuestos distintos:
la perforación provocada por el propio endoscopio
y la perforación que acontece por la práctica
de un procedimiento terapéutico.
3.1. PERFORACIÓN POR EL ENDOSCOPIO
Las perforaciones producidas por el propio endoscopio,
bien directamente al progresar con el mismo o como
consecuencia de la formación de bucles que
traccionan del tubo digestivo llegando a desgarrarlo,
son tan infrecuentes como graves y se caracterizan
por ser perforaciones de gran longitud y en ocasiones
anfractuosas.
La actitud correcta en estos casos es, según
nuestra opinión, la abstención de cualquier
intento terapéutico, retirando el endoscopio
y enviando al paciente a una intervención quirúrgica
a la mayor brevedad.
3.2. PERFORACIÓN POR PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
En estos casos, las perforaciones suelen ser pequeñas
y pueden permitir el intento de solución vía
endoscópica. No existe mucha experiencia al
respecto y la mayoría de los artículos
que se encuentran en la literatura son casos aislados,
en cierta medida por no tratarse, afortunadamente,
de una situación rutinaria.
Diversos autores han utilizado los clips hemostásicos
para el cierre de perforaciones yatrógenas
con buenos resutados. Según éstos, deben
colocarse tantos clips como sean necesarios para conseguir
el cierre completo de la perforación. Asimismo,
antes de dar por concluido el procedimiento debe verificarse
mediante la inyección de contraste en el segmento
del tracto digestivo afectado que no hay fuga del
mismo, ya que si así lo fuera debería
contemplarse la opción quirúrgica.
Si bien no hay publicaciones al respecto, cabe presuponer
la posible utilidad de la sutura endoscópica
para esta situación, basándonos en los
buenos resultados comunicados para el cierre de fístulas.
En cualquier caso esta es una técnica en desarrollo
en la actualidad y por ello poco accesible para la
mayoría de las unidades de endoscopia.
Por último, y en aquellos casos en los que
se decida tratar la perforación médicamente,
con reposo intestinal, aspiración y antibioterapia,
nos referimos a pequeñas perforaciones del
tracto digestivo superior o retroperitoneales post-esfinterotomía,
puede aprovecharse la propia endoscopia para dejar
colocada una sonda nasogástrica o enteral.
Si se decide, a pesar de las posibilidades descritas,
que el tratamiento del paciente en quien ha ocurrido
la complicación escapa de nuestras posibilidades,
demostraremos ser un buen endoscopista llamando cuanto
antes a un buen cirujano.
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Guidelines for the
Management of Acute Pancreatitis. Inmediate Management
& Role of ERCP
• David L. Carr-Locke, MD, FRCP
Director of Endoscopy Brigham and Women’s
Hospital. Boston, MA. Associate
Professor of Medicine Harvard Medical School
President-Elect, ASGE
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Actitud endoscópica
de urgencia en la patología biliopancreática
• J.R. Armengol-Miro – J. Dot
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
Son numerosas las situaciones con patología
biliar y pancreática en que la endoscopia
juega un papel importante, tanto en el diagnostico
como en el tratamiento, sea este paliativo o definitivo;
tanto en la obstrucción biliar como pancreática
y sus complicaciones, como en las complicaciones
agudas de la ERCP diagnostica y terapéutica,
de la cirugía biliopancreática, transplante
hepático, de la mujer gestante con patología
biliopancreática, la hemobilia, el hemosucus
pancreático, pancreatitis aguda biliar y
pancreatitis de etiología no filiada. En
todas estas situaciones la actuación endoscópica
puede variar la evolución clínica
del paciente hacia la mejoría y curación
evitando la evolución fatal. El tratamiento
con carácter de urgencia puede ser realizado,
ya sea con cirugía convencional o laparoscópica,
drenaje biliar transhepático percutáneo
o drenaje endoscópico transpapilar.
Tanto la pancreatitis de origen biliar como las
pancreatitis no filiadas, serán tratadas
por el Dr. D. Carr-Locke, por lo que no entraremos
en su estudio.
Colangitis aguda
La infección de la bilis, es casi siempre
secundaria a la obstrucción parcial o total
de los conductos biliares ya sea temporal, persistente,
in crescendo o intermitente y la causa desencadenante
de la dificultad del drenaje biliar es por litiasis
con o sin vesícula biliar in situ, estenosis
benigna, primaria o secundaria, postquirúrgica
o espontánea; estenosis malignas: intrínsecas
o extrínsecas de las VB intra o extrahepáticas,
quistes congénitos o adquiridos de las vías
biliares intra y/o extrahepáticas y los drenajes
biliares externos o endoluminales como las prótesis
biliares internas. El aumento de la presión
de las vías biliares, secundarias a las dificultades
del drenaje biliar a parte de la ictericia como
importante manifestación clínica,
aparece el dolor y la fiebre, acompañada
de escalofríos, la típica triada de
Charcot, secundarios a la bacteriemia y endotoxemia
que resulta del paso a la circulación sistémica
de la sangre causando septicemia. En los pacientes
de edad avanzada (la triada de Charcot clásica)
suelen presentarse también confusión
mental y grave deterioro del estado general (pentada
de Reynolds). La gravedad de la situación
clínica del paciente exige una actuación
inmediata de drenaje, temporal o definitivo, de
las vías comprometidas. Independientemente
de la gravedad en que se halle el paciente solo
la liberación de los obstáculos situados
dentro o fuera de la vía biliar, evitaran
con certeza la evolución clínica fatal
del paciente. Varias son las técnicas endoscópicas
solas o combinadas que pueden romper el circulo
vicioso: Obstrucción, infección. Independientemente
de la técnica que se elija en el inicio,
MRCP, EUS o la ERCP. La EE, la extracción
de los cálculos, la dilatación de
las estenosis con la colocación posterior
de un drenaje biliar temporal o permanente pueden
resolver el problema, sin tener que recurrir la
cirugía de urgencia, que si bien en mas resolutiva
en algunos casos, también es mucho mas invasiva
y peligrosa.
El tratamiento posterior y en el seguimiento es
necesario administrar durante unos días el
antibiótico de elección, en un estudio
reciente de ANSA U.G. van Lena el tratamiento de
elección es de tres días desde el
drenaje endoscopio, para evitar la recaída
de la col angitis, pero es absolutamente necesario
que el drenaje este asegurado.
Las complicaciones de la cirugía biliar y
pancreática, de la actuación por vía
percutánea y de las actuaciones endoscopias,
en algunos casos requieren un tratamiento de urgencia,
la hemorragia, la perforación, la pancreatitis,
las colecciones infectadas, las estenosis…
La actuación endoscopia de emergencia en
muchos casos puede evitar un tratamiento mucho más
complejo.
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What´s new
in biliary and enteral stents?
• David L. Carr-Locke, MD, FRCP
Director of Endoscopy Brigham and Women’s
Hospital. Boston, MA.
Associate Professor of Medicine Harvard Medical
School
President-Elect, ASGE
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Colon
Cancer Screening and Surveillance
• David A. Lieberman MD Oregon Health and Sciences
University. Portland VA Medical Center P3-GI. Portland,
OR.
Key Points:
1. Screening average risk populations can reduce
mortality from colorectal cancer, reduce cancer
incidence and be cost-effective.
2. The most "effective" screening test
is uncertain. Health care providers should be aware
of the potential benefits and limitations of each
screening program when advising patients.
3. Surveillance after polypectomy is a costly portion
of a screening program. There is some evidence that
surveillance intervals can be safely extended for
many patients with small adenomas on a baseline
exam.
4. Despite evidence of effectiveness, screening
compliance in the United States is poor. Overcoming
obstacles to screening will be a major challenge
of the next few years.
There is now compelling evidence that screening
of asymptomatic individuals over age 50 years can
reduce mortality and incidence from CRC. This review
will focus on screening in average risk individuals.
Most high risk individuals should be screened with
colonoscopy (Table 1).
Table 1: Risk Stratification
Screening Strategies for average risk individuals
Fecal Occult Blood Test (FOBT)
• Mortality reduction (15-33%) demonstrated
in randomized controlled trials (2-4).
• Reduction in incidence demonstrated in one
trial.
• VA Cooperative study found that one-time
testing identified only 24% of patients with advance
neoplasia (6).
• Conclusion: FOBT testing requires high compliance
with repeat testing to be effective. Flexible
sigmoidoscopy
• Case-control studies (7,8) have found significant
reduction in CRC mortality in patients exposed to
sigmoidoscopy - a benefit limited to the portion
of the colon examined.
• Two recent studies using screening colonoscopy
(9,10) found that sigmoidoscopy could:
- Detect 70-80% of patients with any advanced
neoplasia.
- Fail to detect more than 50% of patients with
advanced neoplasia in the proximal colon.
Combined Flexible Sigmoidoscopy
and FOBT
• The VA Cooperative Study (6) found that the
combination of one-time sigmoidoscopy and FOBT would
identify 76% of patients with advanced neoplasia.
As patients age, the tests are less effective, because
of the increased prevalence of proximal neoplasia
with age.
Colonoscopy
• Two recent studies performed colonoscopy in
more than 5000 asymptomatic individuals (9,10). The
colonoscopy screening studies revealed the high prevalence
of advanced neoplasia in asymptomatic subjects. In
both studies, 5.6% of patients had either cancer,
adenoma with high-grade dysplasia or adenoma with
villous histology, some of whom would not be detected
with sigmoidoscopy. These studies were not designed
to measure mortality reduction or incidence reduction.
• In the National Polyp Study, patients had
colonoscopy with removal of all adenomas (11). During
6 years of follow-up, cancer incidence was reduced
by 76-90% compared to expected rates in control populations.•
Colonoscopy is the most effective test for detection
of adenomas, and would be likely to have a greater
impact on cancer incidence rates than any other form
of screening.
• Risks and costs of colonoscopy are higher
than other forms of screening. Most current data suggest
that colonoscopy should only be performed by well-trained
experts. Implementation of widespread screening would
require careful consideration of resource management.
Imaging Studies of the Colon: Barium, CT, MR
• There are no direct data evaluating imaging
modalities in screening populations.
• The National Polyp Study found that barium
studies fail to identify up to 50% of patients with
polyps greater than 1 cm (12). • CT Colography
has been shown in some studies to be sensitive for
detection of lesions greater than 1 cm (>90%).
However, Sonnenberg et al (13) modeled CT colography
and colonoscopy, and found that colonoscopy dominated
CT over a broad range of assumptions.
• Further study is needed before recommending
these tests to patients.
Cost and Compliance
During the past few years, there has been considerable
discussion about which screening program was most
effective. Although this question is far from resolved,
we now have several sophisticated cost-effectiveness
models, all of which show the same thing: screening
for colorectal cancer with any of the recommended
tests is effective (i.e. likely to lead to mortality
reduction) and cost-effective relative to other medical
interventions and treatments (14-20), and perhaps
cost-saving (19,20). Although more work is needed
to clarify the clinical effectiveness of each screening
program, it is obvious that no program will be effective
if compliance is poor. Therefore, we need to focus
more attention on obstacles to compliance.
Surveillance after detection of neoplasia
Recommendations for surveillance have an enormous
impact on screening program costs and resource utilization.
After the diagnosis and treatment of cancer, most
experts recommend surveillance colonoscopy at one
year, and if negative every three to five years thereafter.
Patients with cancer clearly have genetic and/or environmental
risk factors which predispose them to malignancy,
and are the most likely to benefit from surveillance.
Current recommendations for surveillance after removal
of adenomas are derived from the national Polyp Study
(11). Patients with adenomas were randomized to follow-up
at one and three years. There were no differences
in rates of serious pathology between the groups,
suggesting that three year surveillance interval is
safe for most patients. Further follow-up of these
patients, has suggested that patients with one or
two tubular adenomas less than 1cm can safely extend
their follow-up to 5 years or more. The VA cooperative
study found that among all patients with neoplasia,
72% had only small tubular adenomas. If surveillance
intervals can be extended for this large group, it
will reduce the burden of surveillance colonoscopy.
Further work is needed to define the appropriate interval
for patients with small tubular adenomas.
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