ACTITUD ENDOSCOPICA DE URGENCIA EN LA HDB
• J. Llach, A. Mata, F. Feu, J.M. Bordas  Endoscopia Digestiva. Institut de Malaties Digestives. HCP. Barcelona

La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. Su frecuencia de aparición es menor que la hemorragia digestiva alta, y aunque en una proporción relativamente significativa de casos se autolimita, constituye un reto diagnóstico y terapéutico difícil. A pesar de los numerosos avances tecnológicos, todavía en la actualidad se acepta que no se diagnóstica con exactitud la causa de la hemorragia en alrededor del 10% de los casos. Contribuye a ello el hecho de que en la mayoría de casos es intermitente o, su débito suficientemente bajo para que pueda establecerse un diagnóstico etiológico preciso.      
      
La mortalidad relacionada con la HDB se ha reducido notablemente en los últimos años, probablemente debido a una importante mejoría de las técnicas diagnósticas que permiten identificar a la lesión sangrante y aplicar un tratamiento adecuado en un mayor número de pacientes.            

La etiología de la HDB puede ser muy diversa (Tabla 1). Es importante remarcar que en más del 80% de los casos el origen se halla a nivel colo-rectal, siendo el resto lesiones localizadas a nivel de intestino delgado.   

DIAGNÓSTICO DE HDB

Actualmente disponemos de buenas exploraciones complementarias que facilitan el diagnóstico de la lesión sangrante. No obstante, será necesario establecer una correcta sistemática en el proceso diagnóstico de estos pacientes para obtener el rendimiento adecuado.

Anamnesis y exploración física

• Una buena anamnesis y exploración física son imprescindible en la posible etiología del sangrado. Un dato de gran importancia que inicialmente debemos considerar, es la forma de presentación de la hemorragia y la sintomatología acompañante. La HDB suele manifestarse como enterorragia o como rectorragia. No obstante, el aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino delgado o en hemorragias de bajo débito procedentes de colon derecho. Además, debemos tener en cuenta que algunas hemorragias altas se manifiestan como enterorragia, por lo que esta posibilidad deberíamos tenerla siempre en cuenta durante el proceso diagnóstico de una HDB (hasta un 10% de las hemorragias supuestamente bajas tienen un origen proximal al ángulo de Treitz). Por otra parte, la HDB acompañada de dolor abdominal puede sugerir una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia pueden causar hemorragia indolora; la hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infección; el dolor anal puede acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal o por hemorroides; y el estreñimiento puede asociarse a proceso neoformativo o hemorroides.

• La edad del paciente puede ser orientativa. En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes de HDB son los divertículos y la angiodisplasia, mientras que en pacientes jóvenes predomina la patología anal y la enfermedad inflamatoria intestinal.

• El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos pacientes, pues nos permite investigar la presencia de sangre y su aspecto, y descartar patología ano-rectal.

• La colocación de una sonda nasogástrica puede ser útil para descartar, al menos inicialmente, un posible origen alto de la hemorragia.

Evaluación hemodinámica

La valoración del grado de hipervolemia: leve (Tensión Arterial Sistólica (TAS) > 100 mm Hg, frecuencia cardíaca < 100 ppm, discreta vasoconstricción periférica); moderada (taquicardia > 100 ppm, TAS > 100 mm Hg) o grave (taquicardia > 100 ppm, TAS < 100 mm Hg con signos de hipoperfusión periférica y anuria) nos permitirá estimar la gravedad de la hemorragia y decidir las actuaciones iniciales en cada enfermo.

Exploraciones complementaria útiles en la HDB

• Gammagrafía con hematíes marcados: es una técnica de elevada sensibilidad para detectar hemorragias de bajo débito, incluso si estas son intermitentes, pero su capacidad para identificar claramente el lugar del sangrado es algo más baja.

• Arteriografía: puede observarse extravasación de contraste en hemorragias con débito mínimo de 0,5 mL/minuto. Puede permitirnos realizar el diagnóstico y al mismo tiempo aplicar un tratamiento según la lesión diagnosticada (embolización arterial). No obstante, hay que considerar que es una técnica que no está exenta de complicaciones.

• Tránsito Intestinal: puede ser útil para diagnosticar procesos localizados en intestino delgado que tengan suficiente expresividad en radiología baritada: enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo de Meckel, tumores, etc.

• Gammagrafía con Tc: poco sensible para detectar hemorragias de bajo débito debido a su corta vida media. Suele utilizarse para detectar la presencia de mucosa gástrica ectópica (Divertículo de Meckel).

PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN LA HDB

• Anuscopia / rectoscopia: puede ser la primera exploración necesaria en pacientes con rectorragia, ya que nos permitirá descartar hemorroides así como otros procesos localizados en el recto (neoplasia, úlcera, etc.).

• Fibrocolonoscopia: es evidente que esta exploración ha significado un cambio importante desde hace ya muchos años. La eficacia diagnóstica de la fibrocolonoscopia urgente es muy variable, y oscila entre el 70% y el 90% en las principales series publicadas, de forma que la mayoría de grupos de trabajo acepta hoy en día que la FCS constituye la exploración de elección en los pacientes con HDB en situación de urgencia (1-5). La precisión diagnóstica de esta exploración depende de dos factores fundamentales: la precocidad con que se realice a partir del inicio del episodio de sangrado y la limpieza adecuada del colon antes de la realización de la endoscopia. Tras una preparación anterógrada adecuada, la FCS nos permitirá visualizar la mayor parte del colon y en caso necesario se puede efectuar una ileoscopia con la consiguiente detección de patología a nivel de este segmento del intestino delgado. Incluso en aquellos en los que con posterioridad al diagnóstico endoscópico, no resulta eficaz o posible la terapéutica endoscópica, el diagnóstico aportado por la endoscopia puede facilitar en caso necesario la intervención quirúrgica, traduciéndose en un descenso de la morbi-mortalidad operatoria y de la tasa de recurrencias del sangrado.            

Desde el punto de vista terapéutico, las lesiones en las que se ha descrito con mayor frecuencia la aplicación de terapéutica endoscópica son la angiodisplasia y los divertículos (6-10). De forma mucho más ocasional, también se ha aplicado hemostasia endoscópica en pacientes con HDB de otras etiología como en caso de pólipos sangrantes, tumores, lesiones inflamatorias, etc. Los métodos hemostáticos más utilizados en estos casos son: la inyección de adrenalina, la electrocoagulación bipolar y la termocoagulación a baja potencia, la colocación de endoclips, el láser de Nd.YAG y la coagulación por argon plasma (10-14). Algunos autores desaconsejan la utilización de electrocoagulación monopolar y la pinza de calor por el mayor riesgo de perforación (15).

De forma similar a lo que sucede en la hemorragia digestiva por lesión péptica, en la HDB de origen diverticular se ha descrito que la presencia hemorragia activa durante la exploración y/o la visualización de estigmas endocópicos (vaso visible no sangrante y coágulo adherido), son factores capaces de predecir una mayor gravedad de la hemorragia y una mayor incidencia de recidiva o persistencia de la hemorragia (10). Aunque la mayoría de estudios publicados no son controlados e incluyen un número escaso de enfermos, los datos disponibles sugieren que la detección precoz de estos estigmas endocópicos y la consiguiente terapéutica podría ser de utilidad para disminuir la necesidad de cirugía así como la morbi-mortalidad de estos pacientes (10,15).

• Enteroscopia: su aplicación puede ser de utilidad para el diagnóstico de lesiones digestivas sangrantes situadas a nivel de intestino delgado, principalmente tumores, lesiones vasculares y enfermedad inflamatoria intestinal. La principal ventaja de este procedimiento radica en que en caso de visualizar la lesión puede considerarse la posibilidad terapéutica endoscópica. Por el contrario, el principal inconveniente radica en que es una técnica relativamente compleja en su aplicación que en la mayoría no permite visualizar todo el intestino delgado y no se halla disponible en la mayoría de centros hospitalarios. De hecho, en la actualidad se están efectuando estudios dirigidos a determinar el papel real de esta exploración en el manejo de HDB.• Cápsula endoscópica: es la última de la técnicas aplicadas en el manejo diagnóstico de la HDB. Aunque parece que puede desarrollar algún papel en el estudio de pacientes con HDB no filiada mediante la aplicación de otros procedimientos endoscópicos, no existen estudios comparativos ni datos disponibles hoy por hoy que permitan considerar a esta técnica como superior a cualquier otra de la descritas con anterioridad.

LA FCS EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO DE LA HDB            

Para establecer el proceso diagnóstico, puede ser importante clasificar a estos pacientes en función de dos parámetros: la forma de presentación de la HDB (rectorragia o enterorragia) y la gravedad de la hemorragia, según la repercusión hemodinámica (tensión arterial y frecuencia cardíaca).

1. - Rectorragia

a) Rectorragia grave: aquella que cursa con signos de hipovolemia grave, descenso del hematocrito a un valor < 30% sin que haya otra causa que lo justifique. Estos paciente requieren ingreso hospitalario y la FCS constituye la primera opción diagnóstica que en algunos casos nos permitirá además hemostasia endoscópica.

b) Rectorragia leve o moderada: cursa sin repercusión hemodinámica ni en el hematocrito. En estos casos si la HDB cursa sin diarrea puede valorarse inicialmente la realización de una anuscopia para identificar hemorroides o fisuras como posibles etiologías. En cualquier caso, tanto si la hemorragia se manifiesta asociada o no a diarrea, deberá incluirse la realización de un FCS para completar el estudio.

2. - Enterorragia            
Es importante la colocación de una sonda nasogátrica en todos los pacientes para descartar un posible origen alto (que puede darse hasta en el 10% de las hemorragias digestivas sugestivas de tener un origen bajo).

Para la mayoría de grupos de trabajo, una vez descartada definitivamente una causa alta del sangrado, la exploración de elección será la FCS que efectuada de forma precoz y en buenas condiciones de limpieza colónica, nos permitirá establecer el diagnóstico en una proporción significativa de enfermos y evaluar opción hemostática endoscópica. En aquellos pacientes en los que la FCS es negativa, la progresión en el proceso dianóstico puede depender de la gravedad de la hemorragia, siendo las principales opciones endoscóopicas en estos casos la enteroscopia y la cápsula intestinal. La arteriografía, la gammagrafía con hematíes marcados o con tecnecio, constituyen métodos alternativos a utilizar según los restantes parámetros clínicos disponibles. En función de la gravedad de la hemorragia debería considerarse la cirugía como método diagnóstico y terapéutico. La laparotomía como método diagnóstico estaría indicada en los enfermos con hemorragia activa cuando no se alcanza el diagnóstico por otros procedimientos. En estos casos, la exploración quirúrgica tradicional suele tener una elevada tasa de falsos negativos por lo que se ha considerado que la endoscopia intraoperatoria puede ser de gran utilidad para la localización de pequeñas lesiones sangrantes y el tipo de intervención a realizar.

Tabla 1.- Etiología de la hemorragia digestiva baja

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15- Miño G, Naranjo A, Jaramillo; Hemorragia digestoiva baja. Capítulo III. En: Vázquez-Iglesias JL. Libro. Colonoscopia diagnóstica y terapéutica. Pág: 101-120.

 

New Era of Endoscopic Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
• David L. Carr-Locke, MD, FRCP
Director of Endoscopy Brigham and Women’s Hospital. Boston, MA.
Associate Professor of Medicine Harvard Medical School
President-Elect, ASGE

Presentación
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ACTITUD ENDOSCÓPICA DE URGENCIA EN EL ABDOMEN AGUDO
• R. Martín-Vivaldi M.    Servicio de Digestivo. Hospital Universitario "Virgen de las Nieves". Granada.

INTRODUCCIÓN

El abdomen agudo constituye un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de mayor o menor intensidad, asociado a otros síntomas y signos, generalmente característicos o sugerentes de peritonitis aguda. Existen muchas enfermedades que afectan al abdomen e incluso a otros órganos más distantes del cuerpo, y producen síntomas clínicos dolorosos similares, especialmente al comienzo de su presentación, con lo cual en numerosas ocasiones es muy difícil llegar al diagnóstico (1). Es de crucial importancia la decisión de someter o no al paciente a un tratamiento quirúrgico o a un tratamiento conservador. Por tanto debe de realizarse un diagnóstico lo más preciso posible y, en un periodo corto de tiempo, de la etiología del proceso para poder tomar una decisión terapéutica apropiada, ya que de ello dependerá en gran parte del pronóstico.  

El cuadro de abdomen agudo puede ser espontaneo o postraumático, siendo en éstos pacientes, y especialmente en los politraumatizados, muy difícil hacer un diagnóstico definitivo y decidir si se precisa o no una laparotomía (2,3). Esto es especialmente importante en pacientes inconscientes, con traumatismo craneal, en los cuales el shock puede ser el único signo de probable lesión intrabdominal, asicomo en los pacientes con traumatismos en las extremidades, en los cuales es difícil establecer si el cuadro de shock es secundario a los traumas periféricos o secundario a lesiones intraabdominales (3).

ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO  

En el abdomen agudo la endoscopia digestiva (alta o baja) no juega ningún papel como técnica diagnóstica, salvo en excepcionales situaciones, pero cuando en un paciente con abdomen agudo, tanto espontaneo como traumático, no se consigue llegar a un diagnóstico mediante los métodos habituales no invasivos disponibles (clínica, laboratorio, radiología, técnicas de diagnóstico por la imagen, etc.), contamos con uno de los métodos endoscópicos gastroenterológicos más antiguos, como es la LAPAROSCOPIA, que tiene un extenso abanico de indicaciones diagnósticas, si bien la introducción progresiva de las técnicas de imagen, como la ecografía, tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RM) han conllevado una importante reducción de su utilización. No obstante aún sigue teniendo numerosas indicaciones (4) y es insustituible en el manejo del abdomen agudo no filiado (2,3,5-9).  

Por tanto la Laparoscopia debe de formar parte del armamentario diagnóstico del gastroenterólogo, debiendo ser realizada con carácter URGENTE en un periodo de tiempo no superior a 12 horas en el caso de pacientes con abdomen agudo no filiado. Su aplicación consigue una alta rentabilidad diagnóstica, con sensibilidad del 98% y especificidad que oscila entre el 96-98%, asicomo un valor predictivo positivo del 98% y un valor predictivo negativo cercano al 100% (5,8-12), con mínima morbi-mortalidad y siendo muy bien tolerada.   

Su correcta utilización y aplicación, en los casos adecuados, podrá mejorar el pronóstico, disminuir la morbi-mortalidad, tanto al no retrasar el diagnóstico de procesos quirúrgicos urgentes como evitando laparotomías exploradoras innecesarias, que conllevan mayor morbi-mortalidad que la laparoscopia (10,13). Además se acorta la estancia hospitalaria, en los casos que no se precise cirugía, lo que redunda en una mejoría del costo-efectividad (10,11). Una vez realizada la técnica, en caso que el paciente precise cirugía urgente, ayuda al cirujano a elegir la zona de incisión, evitando vías de entrada erróneas o ampliaciones innecesarias de las heridas quirúrgicas (6).  

Los beneficios de la técnica en éstos pacientes son tales, que hay autores que consideran que la laparoscopia de urgencia constituye uno de los elementos que, junto a la anestesia, antibióticos, nutrición parenteral y TC, han reducido el número de complicaciones y fallecimientos por enfermedad abdominal aguda en los últimos 150 años (14).  

TÉCNICA DE LA LAPAROSCOPIA DE URGENCIA  

La laparoscopia en el abdomen agudo de etiología incierta puede realizarse en el gabinete de laparoscopia habitual, aprovechando las características técnicas de la mesa específica (movimientos de lateralización de 45 a 60 grados y elevación o descenso de la cabecera, con ángulo de 40 grados para deslizamiento de los órganos abdominales), lo cual es de gran importancia para poder inspeccionar toda la cavidad peritoneal. En general se realiza la exploración con anestesia local y sedo-analgesia o sedación consciente, si se precisa. La puerta de entrada del laparoscopio es la habitual, utilizando el mismo punto para la aguja de neumoperitoneo y de inserción del laparoscopio (8), pudiendo modificarla dependiendo de la sintomatología y localización del dolor o bien por la existencia de cirugía abdominal previa, si bien se deben de respetar las áreas avasculares de la pared abdominal. El neumoperitoneo debe de realizarse con protóxido de nitrógeno (N2O2), mediante un sistema de insuflación "ad hoc", que también permite medición continua de la presión intrabdominal, flujo y volumen insuflado, que es poco o nada irritante del peritoneo. En su defecto puede utilizarse aire filtrado mediante una pera de insuflación adecuada. No debe utilizarse CO2 por ser muy irritante y doloroso y además produce hipercapnia, salvo que la exploración se realice con anestesia general y con el paciente intubado. No obstante las molestias postexploración son mayores que con los otros gases. 

Nosotros utilizamos generalmente un laparoscopio operatorio tipo Jacobs-Palmer, que permite introducir a su través pinzas, palpadores o agujas de biopsia, si fuera preciso, con lo que a veces no se necesita utilizar una segunda vía para ayudarnos a una mejor exploración abdominal. No obstante en muchas ocasiones es preciso y recomendable su introducción, lo que permite una mejor exploración de todos los órganos al movilizarlos con palpadores o ayudándonos a separar las vísceras e incluso a realizar lavados con suero, y a su aspiración posterior, o de los exudados, sangre, etc. que pudíeran existir, lo cual hemos realizado en muchas ocasiones con muy buenos resultados (8).  

En ocasiones puede ser preciso realizar la exploración bajo anestesia general por la situación clínica del paciente. Esto puede ser llevado a cabo tanto en el gabinete de laparoscopia, como en quirófano si fuera preciso.     

A veces, por el estado del paciente se puede realizar en la misma cama de un paciente hospitalizado en Cuidados Intensivos, siendo en dichos casos de vital importancia la decisión terapéutica tomada tras la exploración en pacientes en situación crítica (5,6,8,16,17). En un caso de abdomen agudo espontaneo y en tres pacientes politraumatizados realizamos la laparoscopia en la Unidad de Cuidados Intensivos (8).   

La exploración es en general muy bien tolerada con solo anestesia local. Nosotros solo asociamos premedicación en el 37% de los pacientes y anestesia general solo en el 1% (8). 

INDICACIONES Y CONTRANDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA DE URGENCIA  

Aunque clásicamente el abdomen agudo era considerado una contraindicación absoluta para realizar una laparoscopia, Lamy y Searles en 1956 (15) diagnosticaron dos casos de rotura esplénica mediante dicha técnica y, posteriormente Llanio en Cuba, desarrolló el método, demostrando su gran utilidad en el manejo del abdomen agudo (16,17) tanto espontaneo como traumático.  

Las contraindicaciones son las mismas que para la laparoscopia convencional y pueden ser divididas en absolutas y relativas. Entre las primeras se encontraría la distensión abdominal difusa por un ileo con marcado timpanismo, el infarto de miocardio en fase aguda y la imposibilidad de poder realizar un neumoperitoneo adecuado y, entre las segundas, la insuficiencia respiratoria grave, los estados de shock , los transtornos graves del balance hidroelectrolítico, que deben de corregirse previamente,con lo que se transformaría en relativas, y las cicatrices abdominales múltiples por cirugía previa (6,18). No obstante en la situación de un abdomen agudo no aclarado se plantea el dilema de sí es más arriesgado para la vida del paciente practicarle una laparoscopia o una laparotomía exploradora (6). También debe de considerarse una contraindicación el abdomen agudo en el que esté claro que se trata de un proceso quirúrgico, salvo que se realice con vistas a orientar al cirujano sobre la vía de abordaje quirúrgico o si se considera que mediante dicha técnica puede realizarse la terapéutica adecuada del proceso y en éste caso realizada por cirugía y con anestesia general (9-14).    

Por tanto consideramos indicada la realización de una laparoscopia de urgencia en todo abdomen agudo, en el que por los métodos habituales no invasivos, no se llegue a un diagnóstico de certeza en un tiempo no superior a 8-12 horas y no existan contraindicaciones absolutas para su realización (8,16). 

Además existe un grupo específico de pacientes, como son los afectos de inmunodeficiencia, en los que el dolor abdominal constituye un reto diagnóstico, ya que su presentación clínica es, sobre todo inicialmente, imprecisa dificultando en gran medida el reconocimiento de sí es o no necesaria la realización de una laparotomía. Incluso cuando existe una peritonitis la función intestinal permanece conservada y los signos de irritación peritoneal son mínimos y frecuentemente están ausentes. El reconocimiento precoz de la existencia de peritonitis disminuye significativamente la morbi-mortalidad, especialmente en este tipo de enfermos, por lo que ante la mínima sospecha se debe de realizar en ellos una laparoscopia de urgencia, que ha demostrado ser un eficaz método diagnóstico en dicha población (19). Por otra parte la cirugía produce una significativa supresión inmune sistémica postoperatoria muy superior a la laparoscopia (20), con lo que aquellos pacientes que no precisen ser operados se conseguirá no deteriorar más su estado inmunitario. Asimismo también parece demostrado que la compleja inmunidad intraperitoneal, en parte independiente de la inmunidad sistémica, sufre una sufre una importante supresión de la inmunidad celular cuando el peritoneo es expuesto al CO2 utilizado para el neumoperitoneo utilizado en la laparoscopia quirúrgica bajo anestesia general (20), lo que puede empeorar aún más la situación de estos pacientes. Por tanto creemos se debe de realizar la laparoscopia urgente con anestesia local y sedación consciente si se precisa,siendo muy bien tolerada (8), utilizando N2O2 o aire para el neumoperitoneo, con lo cual se disminuyen también los riesgos inherentes a la anestesia general.   

VALOR DIAGNÓSTICO DE LA LAPAROSCOPIA DE URGENCIA 

Los pacientes con abdomen agudo pueden presentar una enfermedad abdominal aguda cuyo tratamiento séa médico o bien tratarse de afecciones sistémicas que simulan un abdomen agudo y cuyo tratamiento también es médico, evitándose en ambas situaciones la realización de laparotomías innecesaria (5,6,8-13,16). Igualmente los traumatismos abdominales pueden comportar patología que bien precise tratamiento quirúrgico o médico, representando un gran beneficio para el paciente el decidir si realizar o no una laparotomía, sobre todos en pacientes politraumatizados, con o sin traumatismo craneo-encefálico, en los que aún es más difícil poder realizar un diagnóstico exacto, a pesar de las paracentesis diagnósticas o los lavados peritoneales con suero estéril, ya que existen tanto falsos-positivos como negativos y situaciones muy dudosas en lo obtenido mediante la punción o lavado y que la laparoscopia puede aclarar, evitando en numerosas ocasiones innecesarias intervenciones quirúrgicas (6,8,18).  

Cada vez con más frecuencia los equipos quirúrgicos están incorporando la laparoscopia en el manejo del abdomen agudo, ya que en muchos casos no se llega a un diagnóstico correcto a pesar de la utilización de las técnicas radiológicas de diagnóstico y en otras ocasiones pueden resolver el cuadro por via laparoscópica (20). Además los pacientes con procesos inflamatorios intrabdominales, manejados de forma conservadora hasta que el diagnóstico es aclarado o que se dejan evolucionar hasta demostrar la necesidad de cirugía urgente, presentan un aumento de la morbi-mortalidad (21), siendo la laparoscopia una técnica de gran valor para mejorar la seguridad diagnóstica y ofrece la posibilidad de una moderna modalidad de tratamiento (22). Numerosos estudios han sido realizados recientemente para comprobar la factibilidad y eficacia de la laparoscopia diagnóstica en el abdomen agudo, tanto espontaneo como traumático (23-29), en los que no se consigue un diagnóstico, con los métodos habituales,en un tiempo prudente. En todos los casos se ha demostrado que se evitan laparotomías innecesarias del 13 al 38% de los casos, modificándose el diagnóstico entre el 48-75%, teniendo una sensibilidad, especificidad y seguridad diagnóstica del 99%, 83% y 89% respectivamente. Asimismo se acortó la estancia hospitalaria de manera estadisticamente significativa . En uno de los estudios que incluía un grupo control, tratado de forma conservadora, mediante observación hasta aclarar el diagnóstico, éste se retrasó en 16%, doblándose la tasa de morbilidad, incrementándose la mortalidad en un 50% y prolongando la estancia hospitalaria de 6 a 9 días, lo que resultó estadisticamente significativo( 27). Otro estudio prospectivo, realizado en pacientes sépticos ingresados en Cuidados Intensivos para aclarar el origen de la sepsis, comunica la factibilidad y seguridad diagnóstica en éstos pacientes (26). Los 17 pacientes estaban inestables y requerían soporte respiratorio y hemodinámico y en 16 pudo realizarse sin problemas, no siendo posible en uno por la distensión y alta presión intrabadominal. El diagnóstico laparoscópico se confirmó en 14 casos, en seis mediante laparotomía, postmorten en tres y por el seguimiento tras la recuperación en 5, representando una seguridad diagnística total del 100%, mientras la seguridad diagnóstica de la TC fue del 33%. Es de destacar que no se produjo ninguna complicación debida a la laparoscopia en éste grupo de pacientes tan críticos.

Nosotros analizamos en el 1995 nuestra experiencia en laparoscopia de urgencia, habiendo realizado sobre 7.988 laparoscopia totales en esa fecha 393 con carácter urgente (8), lo que representa un 4.9%, ya que solo se realizaron en pacientes con abdomen agudo en los que existían verdaderas dudas de si se trataba de un proceso quirúrgico o médico tras utilizar los métodos habituales de diagnóstico (clínica, analítica, radiografías, eco, TC, etc.). De ellas 325 correspondían a abdomen agudo espontaneo y solo 68 a en traumatizados. La sensibilidad fue del 98%, con una especificidad del 90%, con un valor predictivo positivo superior al 98% y un valor predictivo negativo del 100%, evitando la laparotomia de forma global, en el 41%, cifras similares a otros estudios (5,27). Tuvimos dos complicaciones graves (0.5%), un edema agudo de pulmón en relación con una miocardiopatía de base tras el neumoperitoneo y una parada respiratoria en un paciente senil afecto de insuficiencia respiratoria grave, que se recuperaron sin problemas tras maniobras adecuadas. Estas incidencias no impidieron el realizar el diagnóstico correcto. Se produjeron dos fallecimiento en relación con la técnica, pero eran dos pacientes de edad muy avanzada, en situación terminal, rechazados por anestesia y cirugía, en la que se realizó la exploración por presiones familiares, que aceptaron los riesgos. No tenían signos claros de peritonismo, resultando que uno tenía una trombosis mesentérica masiva y el otro una peritonitis difusa fecaloidea por diverticulitis sigmoidea perforada.  

Por tanto, como se deduce de los diversos trabajos, la laparoscopia de urgencia es una técnica factible, sencilla, con alta tasa de rendimiento diagnóstico y con una morbi-mortalidad muy baja pese al mal estado de muchos de los pacientes, en los que probablemente sería más arriesgado la realización de una laparotomía.  

CONCLUSIONES  

En todo paciente afecto de un cuadro de abdomen agudo, tanto espontaneo como traumático, en los que no quede establecido el diagnóstico, en un tiempo no superior a 8-12 horas, mediante los métodos no invasivos disponibles, creemos que la actitud endoscópica del médico especialista en aparato digestivo debe de ser la realización de una Laparoscopia de Urgencia. Asimismo en los pacientes politraumatizados, sobre todo con trauma craneo-encefálico e insconcientes, en los que no quede claro si tienen o no un compromiso intrabadominal o bien no pueda establecerse por otros métodos si el cuadro de shock es debido a los traumas periféricos, tambien consideramos que la actitud endoscópica adecuada del gastroenterólogo debe de ser la realización de una laparoscopia urgente. Por otra parte tambien debe de ser sometidos a laparoscopia urgente los pacientes inmunodeprimidos con dolor abdominal no filiado.  

Con dicha actitud, ha quedado demostrado, que mejora el pronóstico de éstos pacientes, disminuyendo la morbi-mortalidad y se acorta además la estancia hospitalaria, con disminución de los costos totales.   

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Actitud endoscópica de urgencia en la obstrucción aguda del tracto gastrointestinal
• M. Muñoz-Navas.    Director del Servicio de Digestivo Clínica Universitaria de Navarra. 
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Introducción            

La obstrucción aguda del colon es una situación grave, causada por diversas enfermedades tanto malignas como benignas (1). La mayoría de estas obstrucciones agudas, hasta un 85 %, son secundarias a carcinomas (2). Otras enfermedades que pueden dar lugar a obstrucción del colon son, diverticulosis, enfermedad inflamatoria intestinal, compresión extrínseca, colitis actínica, estenosis postquirúrgicas (3), colitis isquémica (4), vólvulos (5) y la pseudoobstrucción colónica aguda (6).            

Las neoplasias de colon que causan obstrucción tienden a estar en un estadio más avanzado y a presentarse en sujetos de mayor edad que las que no dan lugar a cuadro obstructivo (2), además estos pacientes suelen estar deshidratados, con alteraciones electrolíticas, con enfermedades concomitantes y con una pared del colon friable en la zona obstruida, por lo que son malos candidatos para la cirugía (5).           

La importancia clínica de la pseudoobstrucción colónica aguda es debida que hasta un 15 % de los pacientes sufren una perforación (7) y entre el 25 y el 46 % de ellos pueden fallecer (6).

El tratamiento endoscópico para resolver obstrucciones agudas del tracto gastrointestinal esta limitado a lesiones, frecuentemente neoplásicas, que estenosan colon o recto.            

Aunque la cirugía es el tratamiento de elección para la mayoría de los tumores de colon y recto, hay una serie de circunstancias clínicas en que la utilización de medidas paliativas puede ser más apropiada, como son: tumores irresecables, enfermedad concurrente que no permite la realización de cirugía, corta expectativa de vida por enfermedad maligna diseminada o negativa del paciente a la cirugía (8).            

Cuando la neoplasia afecta al colon derecho la resección quirúrgica suele ser la mejor solución. Cuando la lesión esta localizada en el colon izquierdo o en recto el tratamiento quirúrgico habitualmente se hace en dos o tres tiempos, requiriendo en casi un 75 % de los casos una colostomía temporal (9), en estas situaciones el tratamiento endoscópico puede ser una muy buena opción para corregir temporal o definitivamente (en el caso de que el tumor no sea resecable) la obstrucción (8).

Posibilidades endoscópicas            

Existen diversas posibilidades para tratar endoscopicamente las estenosis colónicas: dilatación con bujías (10), o balones (11), con electrocoagulación monopolar (12), bipolar (13) o con láser (14), con terapia fotodinámica (15), crioterapía (3), inyección de agentes necrotizantes (16), colocación de sondas de descompresión (5, 17) y prótesis metálicas. En la actualidad en pacientes que presentan obstrucciones agudas de recto o colon prácticamente solo se usan, ocasionalmente las sondas de descompresión y mucho más frecuentemente las prótesis metálicas.

Sondas de descompresión            

Es el método más sencillo y barato para descomprimir un colon obstruido, sobre todo cuando se planifica a corto plazo una intervención quirúrgica.            

Se facilita la técnica si se hace con control radiológico y endoscópico. El uso de la radiología facilita la correcta colocación de un alambre guía hidrofílico o un alambre guía rígido, el paso de un dilatador y la posterior colocación de la sonda de descompresión, evitando la formación de bucles, que pueden dificultar su introducción. Algunas de las sondas tienen un catéter guía introductor para facilitar su colocación (17).            

El paso de la zona estenótica puede facilitarse mucho utilizando un endoscopio de calibre ultrafino (18), que muy frecuentemente nos va a permitir el pasar por encima de la obstrucción, el introducir muy fácilmente el alambre guía y luego al retirar, el visualizar la naturaleza y la extensión de la lesión causante de la estenosis. En el caso de que con el endoscopio no podamos pasar a través de la lesión, si que podremos ver el extremo inferior de la misma y será relativamente fácil el pasar el alambre guía a su través.            

Si la lesión es larga y anfractuosa puede ser útil dilatarla con un balón hidrostático introducido a través del canal de trabajo del endoscopio, o bien sin control endoscópico pasándolo a través de un alambre guía. La dilatación suele ser suficiente que se realice con balones de 10-12 mm (19).            

Los tubos de descompresión disponibles en el mercado tienen un diámetro exterior de 14-16 y hasta 23 o 24 french (5, 17) y se colocan pasándolos sobre el alambre guía algo por encima de la zona estenótica. La permeabilidad debe mantenerse con irrigación periódica con agua o suero salino cada 4-6 horas (19).            

Aunque es más fácil su utilización en las estenosis rectales o de colon izquierdo, también se puede utilizar en lesiones de colon transverso o derecho (5) y tanto en lesiones orgánicas como neoplasias o funcionales como la pseudoobstrucción colónica.            

En la pseudoobstrucción aguda colónica esta indicada realizar la descompresión del colon cuando el ciego tiene un diámetro de 12 cm o mayor (20).            

Clínicamente se consigue la descompresión del colon entre un 74 y el 100 de los casos (5, 17, 20), sin que existan habitualmente complicaciones, menos de un 2 % (5, 17, 20).

Prótesis metálicas autoexpandibles            

La colocación de prótesis metálicas autoexpandibles son actualmente el método más utilizado para la descompresión de las estenosis del colon, tanto como una solución temporal previa a la cirugía (21), como paliativamente cuando el tratamiento quirúrgico no esté indicado (22).            

Hasta hace poco tiempo no existían prótesis metálicas específicamente diseñadas para colocar en el intestino grueso y lo habitual era colocar prótesis del tracto digestivo superior, fundamentalmente esofágicas, actualmente ya se han comercializado prótesis intestinales, algunas de las cuales se pueden colocar con bastante facilidad a través del canal de trabajo de endoscopios terapéuticos.            

Inicialmente solo se utilizaban para descomprimir lesiones situadas en recto o sigma, pero posteriormente se han utilizado también en estenosis de colon transverso o derecho (23, 24).            

La técnica es similar a la descrita para colocar los catéteres de descompresión utilizando un endoscopio de calibre muy fino para intentar conseguir atravesar la estenosis (18), pasar un alambre guía y sobre el mismo pasar el introductor de la prótesis. Con las nuevas prótesis no se recomienda el realizar dilatación de la estenosis, antes de soltar la prótesis metálica autoexpandible. Dependiendo del tipo de prótesis que se utilice, se seguirán las normas que indique la casa comercial correspondiente para su liberación. Aunque no es siempre imprescindible conviene disponer de control radiológico para poder realizar con más seguridad la correcta liberación de la prótesis.     

En cuanto los resultados nos vamos a referir fundamentalmente a un metaanálisis todavía no publicado, realizado por encargo de Boston Scientific Corporation en el que se han analizado 575 intentos de colocación de prótesis publicados en la literatura (25).            

Se consigue éxito técnico en la liberación de la prótesis y en la mejoría clínica del paciente en un 88 % de los casos.            

Complicaciones no severas en relación con la realización del procedimiento aparecen en un 18 % de los casos y corresponden a migración 8,5 %, fiebre 0,5 % hemorragia 4 % y dolor abdominal que cede con analgésicos por vía oral en el 5 %.

Complicaciones severas aparecen en el 5 %, con perforación intestinal en el 4 % y hemorragia y dolor abdominal en el 0,5 %. Se ha descrito una mortalidad del 0,3 %. La mayoría de los casos descritos de perforación parecen estar en relación con la realización previa de dilataciones antes de la colocación de la prótesis.            

La obstrucción de la prótesis aparece sobre todo cuando se colocan en pacientes paliativos, siendo el índice de obstrucción de un 17 %, debido a crecimiento interno o externo del tumor y a impactación fecal. Otra causa de reobstrucción de la estenosis puede ser debido a migración de la prótesis 

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