Con el uso generalizado de las técnicas de imagen, las indicaciones de la laparoscopia han sufrido un gran cambio y una importante disminución. La ultrasonografía, la tomografía axial computerizada(TAC), la resonancia nuclear magnética(RNM), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, etc., han permitido, con menos molestias y, en ocasiones, con más exactitud, establecer diagnósticos que antes necesitaban de la laparoscopia. Sin embargo, estas mismas técnicas, tan profusamente utilizadas, pueden detectar lesiones asintomáticas que hagan necesario recurrir a la laparoscopia, como sucede por ejemplo con los tumores benignos (angiomas, adenomas, hiperplasia nodular focal, etc.).

1. Indicaciones clásicas.

La existencia de una hepatomegalia ha constituido una de las indicaciones clásicas de la laparoscopia. En la actualidad, la causa de la hepatomegalia se diagnostica perfectamente por las pruebas biológicas, la ecografía o la tomografía axial computerizada en la mayor parte de los casos, particularmente los que se deben a lesiones localizadas, como ocurre por ejemplo con el quiste hidatídico. Únicamente cuando los hallazgos de las técnicas de imagen no son claros o se duda de que pueda tratarse de una falsa hepatomegalia (pericolecistitis, infiltración neoplásica del epiplon, tumores retroperitoneales, etc.), la laparoscopia puede ser útil.

En las enfermedades hepáticas difusas tales como cirrosis, esteatosis, hepatitis alcohólica, hepatitis crónica, creemos que la laparoscopia continúa teniendo vigencia. Al realizar la biopsia bajo control visual y poder utilizar medios hemostáticos (termocoagulación, tapón de espongostan) disminuimos el riesgo de la complicación hemorrágica.

La ecografia o el TAC acompañados de punción-aspiración con aguja fina pueden establecer con bastante fiabilidad el diagnóstico de un buen número de casos de las enfermedades difusas enumeradas. La laparoscopia con biopsia dirigida, los falsos negativos de aquellas técnicas, ya que a la visión macroscópica permite establecer un diagnóstico con bastante seguridad.

La ecografía es un procedimiento diagnóstico para detectar lesiones focales del hígado. Si añadimos la punción-aspiración con aguja fina bajo control, podremos establecer, además, el tipo histológico de la lesión por lo que en principio, la ecografía debe ser la técnica de elección para el estudio de este tipo de patología. La decisión de realizar una laparoscopia dependerá de los hallazgos y seguridad que nos ofrezca la ecografía, por lo que si el diagnóstico está hecho con esta técnica, la laparoscopia es innecesaria, pero si es dudoso o negativo y existe sospecha clínica de esta patología, debe recurrirse a la laparoscopia.

En el diagnóstico diferencial de la ictericia, la ecografia, la TAC, la RNM o incluso técnicas más invasoras como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o la colangiografía percutánea transhepática, permiten distinguir entre colestasis intra y extrahepática e incluso establecer la localización y la naturaleza del obstáculo con mayor precisión que con la laparoscopia, por lo que sus indicaciones en esta patología han disminuido. Cuando existen conductos biliares dilatados, como en las colostasis extrahepáticas, sólo se recurre a la laparoscopia para detectar una posible diseminación metastática hepática o peritoneal de un tumor ya conocido, lo cual puede cambiar nuestra estrategia de tratamiento. Cuando no hay dilatación de los conductos, como es el caso de las colostasis intrahepáticas, la laparoscopia está indicada si no se ha llegado a un diagnóstico por los otros métodos.

El diagnóstico de la ascitis constituye una de las indicaciones tradicionales de la laparoscopia. Cuando se trata de un trasudado, generalmente debido a hipertensión portal, la ecografía consigue diagnosticarla perfectamente en la mayoría de las ocasiones, por lo que sólo llegaremos a la laparoscopia en muy pocos casos. Cuando el líquido peritoneal es un exudado, sobre todo si es hemorrágico, la ascitis está causada casi siempre por enfermedades peritoneales inflamatorias o neoplásicas que, en ocasiones, no son detectadas por los ultrasonidos o la TAC. En estos casos la laparoscopia constituye el primer eslabón del proceso diagnóstico por delante de otras técnicas.

En el diagnóstico de masas abdominales, las técnicas de imagen han hecho innecesaria la laparoscopia. Sólo si la punción-biopsia con aguja fina bajo control con ultrasonidos o TAC no es demostrativa puede recurrirse a la laparoscopia.

En las llamadas fiebres de origen desconocido, definidas como aquellas que duran más de tres semanas, con picos que exceden de los 38º C y cuya causa no se conoce después de un profundo estudio, la laparoscopia ha probado ser un método altamente eficaz para llegar al diagnóstico. Si bien en algunos casos de abscesos o tumores hepáticos las técnicas de imagen la han sustituido, aún conserva un buen número de sus indicaciones en este campo. Acompañada o no de la biopsia dirigida, nos permite el diagnóstico de infecciones (tuberculosis, brucelosis, leishmaniosis, colecistitis crónica, etc.), enfermedades neoplásicas (linfomas, hepatomas, cáncer de vesícula, etc.) , colagenosis, sarcoidosis, granulomatosis, etc. Podemos concluir que cuando se sospecha que la fiebre de origen desconocido es de origen digestivo y han fracasado los modernos métodos de diagnóstico en descubrir su etiología, la laparoscopia sigue siendo la exploración más eficaz para aclarar el problema antes de recurrir a la lapatomía exploradora, a la que, como último recurso, tendremos que llegar en algún caso.

El dolor abdominal de origen oscuro continúa siendo una buena indicación para la laparoscopia, ya que un gran porcentaje de casos se deben a adherencias o lesiones peritoneales que son dificiles de detectar por otras técnicas. En el caso de las adherencias, la laparoscopia puede ser incluso terapéutica.

La laparoscopia de urgencia para establecer la causa de un abdomen agudo, cuando el diagnóstico no se ha establecido por las técnicas de imagen, es otra de sus indicaciones.

2. Nuevas indicaciones de la laparoscopia.

Desde hace unos años han surgido nuevas indicaciones de la laparoscopia como son: el estudio de extensión de los linfomas, el del cáncer de ovario y el estudio del carcinoma del páncreas.

Contraindicaciones.

En general, siempre que se haga correctamente y tomando las debidas precauciones, la laparoscopia es una técnica poco traumática, relativamente segura y que causa escasas molestias al paciente por lo que, en la práctica, son pocas las situaciones en las que está contraindicada. En cualquier caso, debemos diferenciar las contraindicaciones de la propia técnica laparoscópica de las de la biopsia hepática que suele acompañarla. Pueden ser contraindicaciones de la laparoscopia: enfermedades cardiorespiratorias severas, infarto de miocardio reciente, insuficiencia respiratoria grave y las coagulopatías severas no compensables. Otras entidades: obesidad severa, intervenciones quirúrgicas abdominales previas, pueden dificultar la ejecución de la técnica sin contraindicarla.

Con mayor motivo que la laparoscopia, la biopsia hepática esta contraindicada cuando el tiempo de protrombina es inferior al 40 %, y el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 plaquetas/mm3.

También constituyen contraindicación para la biopsia hepática la existencia de importante estasis venoso o linfático, o intensa colestasis extrahepática, por el peligro de que se produzca un derrame de sangre, linfa o bilis en la cavidad peritoneal, que puede ser grave.

Por último, la biopsia esta contraindicada cuando se sospecha la existencia de un quiste hidatídico, un absceso o un angioma.

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