1.- INTRODUCCION

Si bien la pancreatitis aguda puede ser debida a muy diversas etiologías, la pancreatitis aguda de origen biliar (PAB) es la más frecuente en los países mediterráneos, con porcentajes del 60-70% respecto al total. Estas cifras aun son mayores si consideramos que el 45-50% de las llamadas pancreatitis idiopáticas son debidas a la presencia de cristales de colesterol cuyos agregados (> 10 cristales) se comportan como si de un cálculo se tratara.

Dentro de los distintos mecanismos patogénicos propuestos para la PAB, hoy goza de mayor aceptación la teoría obstructiva respecto a otras hipótesis como el reflujo biliar o duodenal al

conducto pancreático. Según esta teoría, la obstrucción del conducto pancreático, bien por la presencia de un cálculo a nivel de la ampolla de Vater o bien por el edema e inflamación generado a dicho nivel tras el paso del mismo al duodeno, sería determinante para desencadenar la inflamación pancreática.

El valor de la endoscopia, concretamente de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), en la PAB ha cambiado radicalmente en los últimos años, ya que de ser una prueba prácticamente contraindicada por el temor a agravar la evolución de la propia pancreatitis ha pasado a jugar un importante papel en la terapéutica de esta entidad. Hoy en día las indicaciones aceptadas de CPRE son: tratamiento precoz de la PAB grave, tratamiento electivo de la PAB una vez superado el episodio agudo con persistencia de coledocolitiasis (asociado a colecistectomía o como tratamiento único en determinados pacientes) y el tratamiento de ciertas complicaciones como pseudoquistes y fistulas pancreáticas.

2.- CPRE URGENTE EN PAB.

Han sido publicadas diversas series, con resultados controvertidos. En tres estudios controlados con un amplio número de pacientes, se aboga por la utilidad de realizar una CPRE urgente (primeras 24-72 horas de evolución de la pancreatitis) frente al tratamiento conservador en las PAB graves, entendiendo como tales aquellas con valoración pronóstica inicial desfavorable (Glasgow, Ranson, APACHE II), fallo sistémico o presencia de complicaciones locales. En estos trabajos, el grupo de pacientes tratados mediante CPRE urgente presenta una evolución más favorable y con menores tasas de morbimortalidad respecto a los pacientes tratados de forma conservadora.
A pesar de existir un consenso respecto a la indicación de CPRE urgente en este subgrupo de PAB, algunos aspectos siguen siendo controvertidos, el momento de realizar el procedimiento dentro de las primeras 72 horas y la conveniencia de realizar esfinterotomía endoscópica (EE) sistemática en estos pacientes.

Respecto al primer punto, se ha observado que la gravedad de las lesiones pancreáticas está directamente relacionada con la duración de la obstrucción. Asimismo, el riesgo de aparición de colangitis es mayor en función de la persistencia de la obstrucción. Parece deseable pues que la descompresión de la via biliopancreática sea lo más precoz posible. Sin embargo, esta precocidad se ve limitada tanto por la inexactitud inicial de los criterios pronósticos utilizados en la actualidad (48 horas para evaluación pronóstica rigurosa) como, en ocasiones, por las limitaciones propias de cada centro hospitalario.

No existe uniformidad de criterio respecto a que pacientes se debe realizar una EE, ya que mientras algunos autores la realizan sólo en caso de evidenciarse coledocolitiasis, otros la realizan sistemáticamente. Considerando la posibilidad de que cálculos de pequeño tamaño, barro biliar, o aglomerados de microcristales puedan pasar desapercibidos en la colangiografía, el posible papel del edema papilar post-migración de cálculo y la probabilidad de que otros cálculos puedan migrar a traves del cístico hacia colédoco, creemos aconsejable la realización sistemática de EE.

Existe un mayor consenso en realizar CPRE a los pacientes con pancreatitis aguda con vía biliar dilatada, colangitis o en las formas graves de pancreatitis de mala evolución y sospecha de etiología biliar.

3.- CPRE ELECTIVA EN PAB.

3.1.- CPRE ASOCIADA A COLECISTECTOMIA.

Tras un episodio de PAB, la posibilidad de presentar un segundo brote se estima en el 60% si no se actúa sobre la patología biliar de base. Así, en estos pacientes está indicada la realización de una colecistectomía, habitualmente via laparoscópica. Sin embargo, la indicación de CPRE es más compleja. Teniendo en cuenta que sólo el 20% de pacientes presenta coledocolitiasis una vez resuelto el brote agudo de pancreatitis, parece evidente que no está justificada la realización de CPRE a todo paciente con antecedentes de PAB sino sólo en aquellos en los que existe la certeza o una alta sospecha diagnóstica de que sean portadores de cálculos en la via biliar.

La indicación de CPRE es clara en caso de demostración ecográfica de coledocolitiasis, ictericia persistente o aparación de colangitis. Sin embargo estos supuestos representan una minoría de enfermos. Hay numerosos trabajos que apuntan la utilidad de alteraciones ecográficas (via biliar dilatada) y analíticas (elevación de GPT, Fosfatasa Alcalina, Bilirrubina) como parámetros predictivos de la existencia de coledocolitiasis, pero los resultados son en ocasiones contradictorios. Según nuestro criterio, es necesaria la coexistencia de varios de ellos para indicar la práctica de una CPRE, teniendo mayor valor predictivo la elevacion de bilirrubina. Actualmente para los casos dudosos a las exploraciones de imagen habituales, se puede recurrir a la colangioresonancia magnética nuclear (CRMN).

Respecto al momento idóneo para realizar la CPRE existe controversia en la literatura. Es un hecho que la cirugía laparoscópica está en continuo progreso, siendo ya habitual en centros con gran experiencia la actuación sobre la via biliar realizando colangiografías intraoperatorias y la eventual extracción de calculos de la via biliar. Otra posibilidad es la realización de una CPRE peroperatoria durante la colecistectomía laparoscópica, que permite realizar los dos actos terapéuticos consecutivamente. Esta situación no es extrapolable a la mayoría de hospitales de nuestro entorno, por lo que creemos que la CPRE sigue vigente y debe realizarse de forma previa a la intervención ante el infrecuente pero posible fracaso en la cateterización o en la extracción de los cálculos. Al igual que en la CPRE urgente, debe siempre acompañarse de EE por las razones previamente aducidas.

3.2.- CPRE NO ASOCIADA A COLECISTECTOMIA.

En ocasiones, la CPRE más EE puede ser el único tratamiento en pacientes con antecedentes de PAB. Este es el caso de enfermos con colecistectomía previa y que, por la presencia de coledolitiasis residual o de novo, desarrollan una PAB y de los pacientes que son considerados de alto riesgo quirúrgico por la existencia de enfermedades graves concomitantes o por ser mujeres gestantes.

En el primer supuesto, la realización de CPRE más EE resuelve el problema de forma definitiva. En los casos con vesícula in situ, se han comunicado excelentes resultados con una baja tasa de recidiva y de complicaciones tardías. No obstante, cuando se trata de pacientes gestantes, creemos aconsejable la práctica de una colecistectomía tras el parto, una vez finalizado el periodo de lactancia.

La CPRE y EE en pacientes con vesícula in situ, comporta un aumento en el número de complicaciones tardías de la EE, a expensas, básicamente de colecistitis. Es por ello que siempre se debe indicar la colecistectomía tras la realización de la EE, pero antes debemos valorar las ventajas, inconvenientes y riesgos personales de cada paciente.

4.- CPRE EN COMPLICACIONES DE LA PAB.

La CPRE es de gran utilidad en pacientes que desarrollan un pseudoquiste pancreático tras sufrir una PAB una vez trascurrido el tiempo necesario para que éste madure (al menos 6 semanas). Ademas de definir la integridad del sistema ductal y la posible comunicación de este con el pseudoquiste, permite actuar terapéuticamente mediante la realización de esfinterotomía del Wirsung y drenaje transpapilar con drenaje nasopancreático o prótesis pancreática. En los casos en los que el pseudoquiste comprime y protruye en la pared gástrica o duodenal, otra alternativa de tratamiento endoscópico sería la realización de una quistogastrostomía o quistoduodenostomía, procedimiento que será expuesto en otro capítulo de estos protocolos.
Una minoría de pacientes con PAB severa desarrolla una disrupción del conducto pancreático y una fístula secundaria que ensombrece la evolución del proceso. En estos casos, la descompresión del conducto pancreático mediante la colocación de una prótesis pancreatica , ha mostrado ser una buena alternativa terapéutica. En ocasiones se realiza previamente una esfinterotomía del esfinter pancreático.

5.- BIBLIOGRAFIA.

1.- Abboud P.A., Malet P.F., Berlin J.A. y cols. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest. Endosc. 1.996; 44: 450-457.
2.- Baeyens E., De Teresa J., Gil B. y cols. Acute pancreatitis and microcrystals. Importance of the bile collection and biochemical parameters. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1.997; 89: 843-854.
3.- Barthel J.S., Chowdhury T., Miedema B.W. Endoscopic sphincterotomy for the treatment of gallstone pancreatitis during pregnancy. Surg. Endosc. 1.998; 12: 394-399.
4.- British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1.998; 42: S1-S13.
5.- Cotton P.B., Williams C.B. ERCP and therapy: risks and indications. En: Cotton P.B., Williams C.B. eds. Practical Gastrointestinal Endoscopy. Blackwell Science. Oxford 1.996: 167-186.
6.- Delorio A.V., Vitale G.C., Reynolds M. y cols. Acute biliary pancreatitis. The roles of laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg. Endosc. 1.995; 9: 392-396.
7.- Fan S.T., Lai E.C.S., Mok F.P.T. y cols. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N. Engl. J. Med. 1.993; 328: 228-232.
8.- Fölsch U.R., Nitsche R., Lüdtke R. y cols. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N. Engl. J. Med. 1.997; 336: 237-242.
9.- Hammarström L.E., Holmin T., Stridbeck H. Endoscopic treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ: long term outcome and factors predictive of recurrent symptoms. Scand. J. Gastroenterol. 1.996; 31: 294-301.
10.- Hammarström L.E., Stridbeck H., Ihse I. Effect of endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy on late outcome after gallstone pancreatitis. Br. J. Surg. 1.998; 85: 333-336.
11.- Jover R., Llach J., Bordas J.M. y cols. Utilidad de la precocidad de la esfinterotomía endoscópica en la pancreatitis aguda grave de origen biliar. Gastroenterol. Hepatol. 1.997; 20: 344-346.
12.- Kozarek R.A. Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1.997; 7: 271-283.
13.- Neoptolemos J.P., London N.J., James D. y cols. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1.988; 2; 979-983.
14.- Neoptolemos J.P. Endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis. Br. J. Surg. 1.993; 80: 547-549.
15.- Nowak A., Nowakowska E., Marek T.A. y cols. Final results of the prospective, randomized, controlled study on endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology 1.995; 108: A380.
16.- Nowak A., Blaszczynksa M., Marek T.A. y cols. Prospective long term follow up after acute biliary pancreatitis in patients with gallbladder stones left in situ. Gastrointest. Endosc. 1.998; 47: A125.
17.- Pezzilli R., Billi P., Barakat B. y cols. Effects of early ductal decompression in human biliary acute pancreatitis. Pancreas 1.998; 16: 165-168.
18.- Soetikno R.M., Carr-Locke D.L., Neoptolemos J.P. y cols. Does early ERCP and ES reduce the morbidity and mortality of acute gallstone pancreatitis?. A meta-analysis. Gastrointest. Endosc. 1.998; 47: A130.
19.- Welbourn C.R.B., Beckly D.E., Eyre-Brook I.A. Endoscopic sphincterotomy without cholecystectomy for gallstone pancreatitis. Gut 1.995; 37: 119-120.
20.- Wilson C. Management of the later complications of severe acute pancreatitis – pseudocysts, abscess and fistula. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1.997; 9: 117-121.