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1.-Introducción
2.-Objetivos
3.-Niveles de sedación
4.-Fármacos empleados
5.-Complicaciones de la sedación
6.-Monitorización
7.-Alta del paciente
8.-Quién debe sedar al paciente
9.-Anexo
1.- INTRODUCCIÓN
Las exploraciones endoscópicas en mayor o menor grado
son invasivas, molestas, desagradables y su tolerancia por
parte del paciente es variable. Por dicho motivo y en consonancia
con las tendencias de la sociedad del bienestar, los pacientes
solicitan cada vez más la sedación/analgesia
para poder tolerar mejor estas exploraciones, tal como se
aconseja en diversos estudios(1). En medicina todo procedimiento
es más seguro cuanto más simple sea, todo
acto médico que se sobreañade al acto básico
en sí, acumula riesgos. Es por ello que los pacientes
han de ser conocedores de que al sedarlos aumentan las posibilidades
de que se produzcan efectos adversos. La función
de las unidades de endoscopia, será la de optimizar
las instalaciones, entrenamiento del personal y medios de
monitorización para que estas complicaciones sean
mínimas y en el caso de que aparezcan tratarlas adecuadamente.
2.-OBJETIVO
El objetivo de las presentes Directrices es definir: Como,
a quién, donde y por quién, se debe realizar
la sedación/ analgesia a los pacientes que se someten
a endoscopia digestiva.
La sedación habitual para realizar una endoscopia
diagnóstica alta o baja suele ser una sedación
mínima o ansiolísis, esta sedación
caso de precisarse puede complementarse con analgesia (
la sumación de efectos de fármacos conlleva
una potenciación de los efectos adversos y no siempre
es necesaria). Cuando se prevee una exploración de
mucha duración, compleja o más molesta o dolorosa
se puede precisar una sedación más profunda
del paciente.
Son sujetos potenciales de la sedación todos los
pacientes que se van a someter a endoscopia, siempre y cuando
la relación riesgo/benefício sea favorable
al paciente. Debe valorarse el tipo y características
de la exploración, su duración, si existen
antecedentes previos de mala o buena tolerancia por el paciente.
Para ello es imprescindible una información previa
y un consentimiento informado(2). En los casos precisos
por las características del paciente (enfermedades
cardiorespiratorias severas, enfermedades concurrentes inestables,
anomalías o variantes anatómicas que comporten
una dificultad en la intubación si se precisara,
etc) es conveniente realizar una valoración previa
a la sedación y puede ser necesario aportar pruebas
complementarias (ECG, Analítica, Rx de torax, etc).
Los pacientes acudirán acompañados a la exploración
y no podrán conducir hasta transcurridas al menos
6 horas de la misma (incrementándose este período
de tiempo dependiendo del fármaco utilizado).
El lugar donde se realiza la exploración endoscópica
debe estar debidamente equipado para realizar la sedación.
Se debe disponer: oxigeno, aspiración, pulsioxímetro
y equipo de reanimación.
Por quién? Por quién esté capacitado
para hacerlo. Para ello existen normas en otras Directrices
de otras Sociedades ( ASA) en las cuales se fijan los requisitos
para realizar la sedación por otros médicos
que no sean los anestesiólogos. Todo residente de
aparato digestivo, durante su formación, aprende
y aplica las maniobras de reanimación cardiopulmonar
durante sus estancias de guardia en urgencias, y durante
su rotación por endoscopia aprende las técnicas
de sedación y monitorización. Es preciso conocer
y estar habituado a mantener permeable la vía respiratoria
y si se precisa a la intubación traqueal. En las
unidades de endoscopia de algunos hospitales, la sedación
corre a cargo de anestesiólogos. Si bien no todas
las sedaciones son hechas por ellos, por lo que es conveniente
que los anestesiólogos colaboren con los endoscopistas
para precisar como se deben de realizar las sedaciones en
las unidades de endoscopia, bajo qué monitorización,
etc. Es muy útil y necesario el adiestramiento y
la implicación de enfermería en protocolos
de presedación, cuidados y monitorización
durante y cuidados y control postsedación, bajo el
control directo del médico endoscopista y/o anestesiólogo.
3.- NIVELES DE SEDACIÓN
La sedación no tiene unos niveles fijos y preestablecidos
(a una determinada dosis de fármaco, no se corresponde
siempre un determinado nivel de sedación), sino que
es un “continuum”, se inicia a una dosis mínima
cuya respuesta es propia de cada paciente con cierta variabilidad
personal, si aumentamos la dosis o administramos bolos de
recuerdo puede mantener este nivel de sedación o
pasar a otro hasta llegar a la sedación profunda
o incluso a anestesia.
Se consideran cuatro niveles de sedación , de menor
a mayor profundidad(3,4,5):
.Sedación mínima o ansiolísis.
.Sedación moderada y analgesia, o sedación
consciente (el paciente responde a estímulos verbales
o táctiles)
.Sedación profunda y analgesia (el paciente responde
a estímulos dolorosos)
.Anestesia (el paciente no responde a estímulos dolorosos)
Se puede precisar soporte ventilatorio.
Habitualmente el nivel requerido para la endoscopia convencional
es la sedación mínima y la sedación
consciente. En algunos procedimientos terapéuticos
complejos puede requerirse sedación profunda.
En general las sociedades científicas de anestesiología
y de endoscopia digestiva, que han establecido protocolos
para tutelar la sedación por médicos no anestesiólogos,
limitan la misma a los casos de bajo riesgo anestésico
y a los de alto riesgo (ASA 3 o superior) que no vayan a
precisar sedación profunda, ya que en caso contrario
sería preferible la actuación de un anestesiólogo(6).
4.- FARMACOS EMPLEADOS
Se dispone de diversos fármacos útiles para
la sedación/analgesia (benzodiacepinas, fentanyl,
propofol, meperidina), alguno de los cuales tiene también
medicación antagonista (flumazenil, naloxona) para
neutralizar sus efectos de sobresedación. El fármaco
ideal sería aquel que tuviera un inicio rápido
de acción y produjera un nivel predecible de sedación(7).
A continuación en la siguiente tabla se resumen
las principales características de estos fármacos(8).
Fármaco Descripción_____________________________________
1- Benzodiacepinas
Midazolam Sedante/hipnótico. No analgésico.
Produce amnesia.
Aumenta el riesgo de depresión respiratoria si se
asocia a
Opiaceos.
Efecto máximo a los 3-5 minutos de administrado.
Duración del efecto 1 a 3 horas.
Efectos secundarios: Depresión respiratoria, hipotensión.
Dosis inicial: 0,5-2 mgr. I.v.
Otras Benzodiacepinas (diazepan, flunitrazepan).
2- Opioides analgésicos
Meperidina Opioide analgésico con propiedades sedantes
suaves.
Efecto máximo: 10 minutos de administrado
Duración del efecto: 2 a 3 horas.
Efectos secundarios: Depresión respiratoria, hipotensión
Náuseas y vómitos.
Dosis inicial: 20-50 mgr. I.v.
Fentanyl Opioide analgésico con propiedades sedantes
suaves.
Comienzo de acción rápido.
Recuperación rápida.
Efecto máximo: 5-8 minutos
Duración del efecto: 1-3 horas
Efectos secundarios: Depresión respiratoria
Dosis inicial: 0,05-0,1 mgr. I.v.
Otros opioides sintéticos (Alfentanilo, Remifentanilo).
3- Propofol Sedante de acción corta, amnésico
e hipnótico produce
analgesia mínima.
Efecto máximo: 30-60 segundos de administrado.
Vida media: 1,8-4,1 minutos
Efectos secundarios: Dolor en lugar de inyección,
depre-
Sión respiratoria, hipotensión-colapso, pancreatitis
aguda,
Shock anafiláctico en alergicos a soja y huevo.
Dosis inicial: infusión i.v (25 microgramos/Kg/minuto
En bolo: inicial 0,5 mgr/Kg
Repetir dosis 0,25-0,50 mg/Kg
En procedimientos de 30 minutos consumo medio de 200-
400 mgr.
4- Flumazenil Revierte la sedación inducida por
Benzodiacepinas. Eficacia dudosa o tardía en revertir
la depresión respira-
toria producida por benzodiacepinas.
Efecto máximo: 3-5 minutos
Duración acción: 1-2 horas
Efectos secundarios: Resedación, convulsiones.
Dosis inicial: 0,2-0,5 mgr. I.v.
Dosis total: hasta 1 mgr.
5- Naloxona Revierte la analgesia inducida por opioides,
sus efectos
sobre el SNC y la depresión respiratoria.
Efecto máximo: 1-2 minutos
Duración de la acción: 1-3 horas
Efectos secundarios: Dolor, agitación, náuseas
y vómitos
Taquicardia, arritmias, edema pulmonar, síndrome
de
deprivación, renarcotización.
Dosis inicial: 0,04 mgr. I.v.
Dosis total: hasta 0,4 mgr.
6- Fármacos utilizados en anestesia tópica
faríngea (tetracaina, benzocaina, lidocaina).
5. COMPLICACIONES DE LA SEDACIÓN
La sedación/analgesia, es un procedimiento seguro,
pero no exento de complicaciones, entre las que se incluyen:
el dolor en la zona de punción, mareo, hipotensión,
alergia al fármaco utilizado, hematoma en la zona
de punción venosa, extravasación dolorosa
del fármaco, alucinaciones, mioclonias, convulsiones,
confusión, coma, estreñimiento, retención
urinaria, prurito, enrojecimiento facial, arritmias, hipertensión,
cuadro vagal-bradicardia, broncoaspiración, isquemia
miocardica, desaturación de oxigeno, depresión
respiratoria-apnea e incluso el paro cardiorespiratorio.
Para prevenir las complicaciones es preciso una historia
dirigida a descartar: alergias a anestésicos, al
huevo y a la soja, antecedentes de problemas ocurridos en
anestesias previas, problemas de intubación, antecedentes
de drogodependencias, antecedentes de ingesta de fármacos
antidepresivos, o neurolepticos, o cardiológicos,
etc. Para intentar predecir que pacientes pueden tener más
posibilidades de presentar problemas para mantener permeable
la vía respiratoria debemos tener en cuenta: antecedentes
de problemas en anestesias previas, afectos de apnea del
sueño, estridor o roncadores, pacientes con dismorfias
faciales (Sdr. Pierre-Robin) o trisomia 21, pacientes con
anomalías de la cavidad oral (orificio oral abierto
de menos de 3 cms, incisivos protruyentes, paladar arqueado,
macroglosia, hipertrofia tonsilar o uvula no visible), pacientes
con anomalías del cuello (obesidad morbida, cuello
corto, extensión limitada del cuello, bocio endotorácico,
masas en el cuello, disminución del espacio hioideo-mental
de menos de 3 cms), pacientes con anomalías mandibulares
(micrognatia, retrognatia, trismus).
Para evitar o disminuir los episodios de desaturación
y/o hipoxemia, se puede administrar oxigenoterapia por cánula
nasal o abrebocas adaptado durante la exploración
endoscopica en pacientes sedados, no obstante debemos conocer
que esto puede retrasar la detección por el pulsioxímetro
de una apnea(9,10).
En 1991, la Food and Drug Administration de EEUU publicó
una encuesta en que se recogía una frecuencia de
5,4 complicaciones cardiopulmonares graves por cada 1.000
procedimientos de sedación en endoscopia, que comportaban
un 0,03% de mortalidad(11). Otro estudio suizo similar,
se comunican complicaciones debidas a la sedación
en un 0,1 % de 115.200 procedimientos, sin registrarse mortalidad(12).
Recientemente se ha publicado un nuevo estudio suizo que
comprende 179.953 procedimientos, a los que se administro
sedación de diferentes tipos que incluyen el propofol,
apreciandose una frecuencia de complicaciones del 0,18%
y una mortalidad relacionada del 0,0014%(13).
6.- MONITORIZACIÓN
Todo paciente sometido a sedación/analgesia debe
ser monitorizado para un mejor control de sus funciones
vitales durante el acto. Se debe controlar el estado de
consciencia, supresión del dolor, función
cardiovascular y respiratoria. Para ello es básico
conocer su frecuencia cardiaca previa al procedimiento,
durante y tras el procedimiento, así como la saturación
de oxigeno (pulsioxímetro). Todos estos parámetros
deben ser recogidos en una hoja de registro del paciente
sometido a sedación.
En los pacientes con cardiopatias o con otras enfermedades
concomitantes (ASA 3), es aconsejable una monitorización
más exhaustiva que incluya la tensión arterial,
ECG y la frecuencia respiratoria.
La monitorización mediante elementos instrumentales
(pulsioximetría o monitores de ECG y T.A), no excluye
que la vigilancia y control del paciente se deba realizar
también de “visu” mediante el control
visual de la coloración del paciente, del tipo de
respiración espontánea, intensidad de los
movimientos respiratorios, etc., que no pueden ser sustituidos
por la monitorización.
La capnografía puede ser util en pacientes graves
con multipatología que van a ser sometidos a sedación
durante mucho tiempo por realizarseles intervenciones endoscópicas
prolongadas o complejas (ERCP, colocación de prótesis,
etc). Esta monitorización mide la actividad ventilatoria
y prevee la tendencia a la depresión respiratoria
antes que se produzca la desaturación que capta el
pulsioxímetro.
Es aconsejable disponer de un equipo de reanimación
y caso de sedar pacientes complejos y cardiopatas es también
recomendable disponer de un desfibrilador.
7.- ALTA DEL PACIENTE
Tras la sedación/analgesia el paciente deberá
permanecer en la unidad hasta que recupere su estado de
consciencia basal, ya sea en la sala de exploración
debidamente monitorizado o en una sala de recuperación
“ad hoc”. El control del paciente en esta fase
corre a cargo de enfermería. En el momento del alta
es aconsejable darle instrucciones por escrito y un número
de teléfono donde poder hacer consultas sobre su
recuperación posterior. Existen diferentes escalas
para conocer el momento más adecuado del alta. Una
de ellas, muy práctica por su simplicidad, es la
de Aldrete, la cual considera que puede ser dado de alta
el paciente cuando puede vestirse sin ayuda, está
basada en un baremo numérico requiriendo una puntuación
de 9 o mejor 10 puntos para el alta(14).
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
8.- QUIEN DEBE SEDAR AL PACIENTE
Ya ha quedado establecido previamente que quien tenga los
conocimientos suficientes y los medios de seguridad adecuados.
Es decir el endoscopista con una formación adecuada
y la ayuda de la enfermería o el anestesiólogo.
Cuando el paciente: tenga un ASA 3 o superior y precise
de una sedación profunda (en función del procedimiento
endoscópico que sea terapéutico, se prevea
que pueda ser prolongado o complejo); existan antecedentes
de intolerancia a los sedantes standard; o un previsible
riesgo aumentado de obstrucción de la vía
aerea por anomalías o variantes anatómicas,
lo sedará el anestesiólogo.
Existen procedimientos endoscópicos que por su complejidad
no permiten que el endoscopista atienda a la endoscopia
y a la sedación, en esos casos (ERCP, terapéuticas
biliares-pancreáticas, etc) creemos que es más
adecuado que la sedación la realice otra persona
aparte del endoscopista que hace la exploración-procedimiento.
En ese caso creemos que esa persona puede ser un anestesiólogo
o un médico con la debida for-
mación , habituado al manejo de los fármacos
sedantes, entrenado debidamente en la resucitación
cardio-pulmonar y que asuma la responsabilidad final del
proceso.
9.- ANEXO
Tabla I. Grados o estados de clasificación del paciente
“ASA status”
ASA 1: Pacientes sin anomalías orgánicas,
fisiológicas, bioquímicas o psiquiatricas.
El proceso patológico que implica su intervención
quirúrgica es localizado.
ASA 2: Alteraciones sistémicas leves o moderadas
que originen su tratamiento quirúrgico o por
otros procesos patofisiológicos.
ASA 3: Alteraciones o anomalías o enfermedades severas
o sistémicas
ASA 4: Enfermedades sistémicas severas que pueden
afectar la expectativa de vida y no siempre se pueden corregir
por la intervención.
ASA 5: Paciente moribundo con poca expectativa de vida
pero que se somete a intervención a la
desesperada.
ASA 6 o E Paciente que requiere una intervención
de urgencia.
(Sociedad Americana de Anestesiología).
10.- BIBLIOGRAFIA
1. Froehlich F, Schwizer W, Thorens J, et al. Conscious
sedation for gastroscopy: Patient tolerance and cardiorespiratory
parameters. Gastroenterology 1995;108:697-704.
2. Guidelines for training in patient monitoring and sedation
and analgesia. Gastrointest Endosc 1998;48 (6):669-671.
3. Joint Commission on Accreditation for Health Care Organizations.
Comprehensive accreditation manual for hospitals: the official
handbook. Oak Brook Terrace, IL : Joint Commission on Accreditation
of Health Care Organizations; 2000.
4. New definitions: revised standarts address the continuum
of sedation and analgesia. Jt Comm Perspect 2000;20:10-12.
5. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.
A report by the American Society of Anesthesiologists Task
Force on sedation and analgesia by non-anesthesiologists.
Anesthesiology 1996;84:459-471.
6. ASGE. Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia
for G.I. endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;56:613-617.
7. Nagengast FM. Sedation and monitoring in gastrointestinal
endoscopy. Scand J Gastroenterol 1993;28:28-32.
8. Vicari JJ. Sedation and analgesia. Gastrointest Endoscopy
Clin N Am 2002;12:297-311.
9. Brandl S, Borody TJ, Andrews P. et al. Oxygenating mouthguard
alleviates hypoxia during gastroscopy. Gastrointest Endosc
1992;38(4):415-417.
10. Crantock L, Cowen AE, Ward M. Supplemental low flow
oxygen prevents hypoxia during endoscopic cholangiopancreatography.
Gastrointest Endosc 1992;38(4):418-420.
11. Keeffe EB, O’Connor KW. 1989 ASGE survey of endoscopic
sedation and monitoring practices. Gastrointest Endosc 1991;36(3):s13-s18.
12. Froehlich F, Gonvers JJ, Friedd M. Conscious sedation,
clinically relevant complications and monitoring of endoscopy:
results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy
1994;26:231-234.
13. Heuss LT, Froehlich F, Beglinger C. Changing patterns
of sedation and monitoring practice during endoscopy: Results
of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 2005;37:161-166.
14. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited.
J. Clin Anesth 1995;7:89-91.
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