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INTRODUCCION
A pesar del espectacular avance de la endoscopia
en los últimos años, la obtención de
biopsias ha sido posiblemente una de las que menos ha evolucionado,
pero, probablemente sigue siendo una de las técnicas
más importantes de las que es capaz la endoscopia:
la obtención de muestras de tejidos para su estudio
histológico y la tipificación de las enfermedades.
La habilidad para obtener muestras de los tejidos que se
pretende examinar constituye una parte fundamental de la
endoscopia.
De forma genérica, las indicaciones
de la biopsia y citología endoscópica son
fundamentalmente tres: a) establecer la naturaleza de las
lesiones, b) el seguimiento evolutivo de procesos diagnosticados
previamente, y, c) el control periódico de las situaciones
de riesgo. Un aspecto a tener en cuenta es la importancia
del cultivo de las biopsias para el diagnóstico de
determinados procesos infecciosos, que muchas veces endoscópica
e histologicamente no ofrecen una especificidad absoluta.
UTILLAJE
Las pinzas de biopsia constan habitualmente
de dos valvas de bordes afilados, unidas a un cable metálico
en espiral conectado a una unidad de mando, y cuyo diámetro
viene condicionado por el diámetro del canal operativo
de los endoscopios, así como por la longitud de los
mismos. Los distintos fabricantes ofrecen múltiples
variedades de las mismas con diversas prestaciones (tipos
de valvas, materiales empleados, posibilidades de esterilización,
un solo uso, etc.).
TÉCNICA
ara un mayor rendimiento en la obtención
de muestras biópsicas y material citológico
es fundamental el conocimiento de la patología endoscópica
y el reconocimiento de lesiones, que cual permitirá
al endoscopista obtener las muestras en los lugares de la
lesión en que, presumiblemente, el patólogo
pueda ofrecer una mejor información.
La obtención de biopsias se realiza
habitualmente con pinzas de dos valvas. Los endoscopios
de visión axial (visión frontal) facilitan
la técnica, puesto que permiten abordar las lesiones
de frente y efectuar la fuerza y la prehensión directa
de forma correcta. En los endoscopios de visión lateral
u oblicua acostumbra a existir un deflector o uña
para dirigir las pinzas de biopsia, pero, la deflexión
es en ocasiones muy marcada lo cual puede representar una
dificultad en la obtención de muestras. Una situación
similar ocurre cuando el endoscopio se halla en retroversión;
en estos casos, se aconseja deshacer la retroversión,
hacer emerger la pinza hasta el grupo óptico distal
y volver a efectuar la maniobra.
Las pinzas que disponen de una aguja central
facilitan la obtención de las mismas, puesto que
permite una fijación exacta de la pinza en el lugar
en donde se desea obtener la muestra. Cuando se han de obtener
biopsias de una lesión que únicamente se puede
abordar en sentido tangencial (p.e. en la pared del esófago)
pueden ser útiles las pinzas con apertura en ángulo
recto.
En las biopsias de las úlceras hay
que incluir muestras de la base y de los bordes en los cuatro
cuadrantes, aunque en la base (si bien a veces se obtienen
diagnósticos sobre todo cuando la base es irregular)
muchas veces solo se obtiene material necrótico o
material fibrinoleucocitario del fondo lesional. Cuando
se obtienen biopsias de tumores en los que existan amplias
o extensas áreas de zonas necróticas es aconsejable
obtener varias muestras del mismo lugar, con el fin de penetrar
a través de la capa exterior necrótica; en
los casos en que se obtienen grandes muestras de tejidos
tumorales friables al final de la exploración, es
aconsejable retirar el endoscopio con el fórceps
de biopsia emergiendo por el canal operativo (sin retirarlo)
a fin de que no se pierda dentro del canal.
Los lugares de donde se han obtenido muestras
para biopsia sangran a veces algo, pero en ocasiones esta
hemorragia tiene la suficiente importancia como para ocultar
la lesión antes de que se haya podido tomar un numero
suficiente de muestras; cuando ocurre esto, hay que lavar
la zona con un chorro de agua o de adrenalina diluida.
Las pinzas estándar de biopsia raras
veces superan la muscularis mucosa, por lo que la histología
es habitualmente normal en pacientes con lesiones submucosas,
como p.e. tumores benignos (leiomiomas) y linfomas. Para
lograr muestras de mayor tamaño y más profundas
se puede emplear un asa de diatermia utilizándose
una técnica similar a la empleada en la polipectomia
(macrobiopsia).
Las indicaciones de la macrobiópsia
residen fundamentalmente en el diagnóstico del linfoma
gástrico, pliegues anormales y aumentados de volumen
y en la enfermedad de Menetrier. También es útil
en el diagnóstico del cáncer polipoideo de
los tumores submucosos de pequeño tamaño (lipomas,
leiomiomas, tumores estromales) y de las lesiones de displasia
en las que se deben descartar áreas de malignización.
También puede ser útil en algunos casos de
hemorragia digestiva alta por malformaciones vasculares
adquiridas. Un método alternativo para obtener biopsias
profundas consiste en emplear una aguja para citología
por aspiración( punción con aguja fina).
Un caso particular puede ser el constituido
por las lesiones mucosas del esprue o la enfermedad celiaca,
que implican biopsias duodenales y/o yeyunales. Las biopsias
endoscópicas deben obtenerse en el duodeno los mas
distal posible y deben ser orientadas sobre papel de filtro
para un mejor estudio de la superficie mucosa, sobre todo
para la observación macro-microscopica (con ayuda
de una lupa o microscopio óptico). Puede ser también
una buena ayuda la tinción previa con colorantes
vitales, que acentúan notablemente las alteraciones
estructurales, lo que permite la obtención de biopsias
en los lugares mas adecuados. Hay que tener en cuenta que
éstas biopsias suelen ser de un tamaño menor
del habitual, por lo que se aconseja obtener al menos un
mínimo de cuatro muestras.
Un aspecto particularmente importante lo
constituye la obtención de biopsias para el estudio
de la enfermedad inflamatoria intestinal. Debe tenerse en
cuenta que con cierta frecuencia hay una discordancia endoscópico-histológica
sobre el grado de afectación o de actividad de la
enfermedad. Por otra parte, en ocasiones, las imágenes
endoscópicas solo permiten efectuar diagnósticos
de presunción. Por ello, es aconsejable obtener un
elevado número de muestras, de forma secuencial y
a lo largo de todo el colon, poniendo especial cuidado en
su orientacion y, a ser posible, remitirlas por separado
según los segmentos colónicos en donde sean
obtenidas, acompañando una clara descripción
de las alteraciones macroscópicas observadas en cada
uno de ellos. No olvidar tampoco la obtención de
muestras para estudios microbiológicos para el despistaje
de colitis infecciosas. Así como biopsias para técnicas
de detección de sobreinfección por CMV.
Los métodos para manipular y fijar
(habitualmente formol al 10%) las muestras se han de establecer
en cada centro, de común acuerdo con el anatomopatologo;
algunos prefieren aplanar las muestras sobre papel u otras
superficies, como filtros de acetato de celulosa. El método
del filtro de celulosa tiene considerables ventajas para
la manipulación de múltiples biopsias de pequeño
tamaño, ya que éstas se adhieren bien al filtro
y raramente se pierden y pueden montarse de forma secuencial,
y, en los casos en que sea necesaria una información
sobre la estructura de la mucosa (p.e. biopsias de mucosa
duodenal en el estudio de la malabsorción) pueden
orientarse sobre el papel, mediante la ayuda de una lupa,
lo que permite al histopatólogo un mejor estudio
anatomopatológico.
Las muestras que deben ser remitidas a Microbiología
para cultivo (sospecha de infecciones por Shigella, Salmonella,
Chlamydia, Yersinia, etc.) deben ser procesadas de acuerdo
con las instrucciones del departamento correspondiente.
Todas las muestras deben llegar al laboratorio
con detalles precisos acerca de su lugar de origen y de
los datos específicos de la clínica que motiva
la endoscopia y de los hallazgos de la misma, así
como la justificación de la obtención de las
muestras.
DESINFECCIÓN vs ESTERILIZACIÓN
Un aspecto muy importante lo constituye
la desinfección vs esterilización de este
material auxiliar, por la alarma generada ante la posibilidad
de transmisión de enfermedades víricas y bacterianas.
La Sociedad Catalana de Endoscópia Digestiva ha publicado
recientemente sus recomendaciones, que se fundamentan en:
a) la limpieza y cepillado con un detergente enzimático,
y ultrasonidos si se disponen de ellos, y, b) la desinfección
con inmersión en soluciones desinfectantes del tipo
del glutaraldehido al 2%, glutaraldehido-fenolato o ácido
peracético al menos durante 20 minutos para obtener
una desinfección de alto nivel. En caso que se sospeche
tuberculosis, la desinfección debe prolongarse durante
45 minutos, o bien, si la composición del utillaje
lo permite, los sistemas de esterilización quirúrgicos
(óxido de etileno o autoclave). Por otra parte, es
recomendable utilizar, para cada sesión de trabajo,
material distinto para cada paciente.
Las muestras para citología se toman
bajo visión directa con un cepillo retráctil
que se introduce por el canal operativo del endoscopio.
Se hace emerger el cepillo fuera del manguito y se frota
repetidamente sobre la superficie de la lesión a
examinar. A continuación se retrae el cepillo a su
vaina, el cual protege de la desecación el material
obtenido y de su perdida con el roce. En el momento adecuado
se hace emerger el cepillo y se obtienen frotis sobre dos
o tres portaobjetos, que se fijan rápidamente antes
de que la desecación altere las células. El
método adecuado de fijación depende de las
preferencias del citopatologo. Si bien hay cepillos de citología
que están diseñados para su uso repetido (tras
lavado y esterilización), es mucho mejor utilizar
cepillos desechables (puesto que en los reutilizables pueden
quedar restos celulares fijados a las cerdas del cepillo,
lo que puede comportar errores de interpretación).
Se ha observado que la aspiración a través
del canal correspondiente después de efectuada una
biopsia o una citología logra en ocasiones también
material celular útil (“citología de
recuperación”).
COMPLICACIONES
Las hemorragias de importancia clínica
son excepcionales. Uno de los lugares que habitualmente
sangran más cuando se obtienen biopsias son la mucosa
esofágica y las bocas anastomóticas gástricas,
sobre todo cuando hay estomitis.
La hemorragia secundaria a la obtención
de biopsias es muy rara, pero puede ocurrir tanto en pacientes
que acudieron por lesiones sangrantes como en las biopsias
de lesiones aparentemente banales. Por ello hay que ser
muy prudentes a la hora de tomar biopsias, sobre todo en
la región cardial, en donde las varices pueden adoptar
formas atípicas; asimismo, ser muy cautos en las
biopsias de las lesiones submucosas ulceradas; y, sobre
todo, no biopsiar en la endoscopia de urgencia nada mas
que lesiones muy concretas y con poco potencial hemorrágico.
La perforación es una complicación muy inusual.
RENTABILIDAD
No existen normas sobre el número
de muestras que hay que obtener de las lesiones. Hay autores
que postulan un mínimo de 6 muestras por cada lesión
(los perfeccionistas dicen que más), mientras que
otros dicen que con 3-4, si están bien tomadas, son
suficientes. Existen publicaciones que dicen que, en las
neoplasias gástricas, la primera biopsia obtiene
el diagnóstico en un 70% de los casos, mientras que
en la neoplasia de esófago es del 93%; la segunda
biopsia, en la neoplasia gástrica incrementa el diagnóstico
hasta más del 95%, mientras que en la de esófago
llega al 98%. Por ello se postula la necesidad de obtener
múltiples biopsias. Por otra parte, en lesiones superficiales,
la rentabilidad diagnóstica se incrementa de forma
notable conforme aumenta el número de especímenes
obtenidos.
El valor relativo de la biopsia con pinzas
y de la citología por cepillado varia entre las diferentes
instituciones y los especialistas que practican las técnicas.
Si bien hoy en día se practican preferentemente biopsias
de las lesiones y se reserva la citología para las
lesiones en las que es difícil obtener muestras (como
por ejemplo estenosis angostas), en los centros en los que
se dispone de un buen citopatólogo y se trabaje en
estrecha colaboración con él, tal vez esté
indicado obtener biopsia y citología de todas las
lesiones.
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