|
Sesión
de Consenso
Esófago de Barrett
 |
| El
doctor Juan María Pou, presidente de la AEED, actuó como
moderador |
En
esta sesión de consenso sobre el Esófago de Barrett (EB), moderada
por el doctor Juan María Pou, presidente de la AEED, el doctor J.
Luís Vázquez Iglesias, explicó que el EB presenta unas características
endoscópicas que permiten un fácil diagnóstico. El epitelio
columnar se diferencia claramente del escamoso por tener ambos
distinto color y diferente transparencia epitelial
y estructura. Solamente
cuando, además del epitelio columnar, se
asocia la existencia de una estenosis
secundaria a la ERGE, pueden existir problemas diagnósticos.
Asimismo, en los casos de comienzo muy proximal del epitelio
columnar, puede pasar desapercibido si se hace una
exploración demasiado rápida.
Según la tradición, para
asumir la existencia de EB el ascenso de la unión escamoso-columnar
debe ser superior a los 3 cm. por encima del esfínter esofágico
inferior. Hoy se ha introducido el concepto de EB corto,
grupo en el que hay que incluir a los pacientes con alteraciones
similares pero que no ascienden más allá de 3 centímetros.
Las técnicas
de coloración vital
asociadas a la endoscopia de magnificación permiten hacer, prácticamente,
un estudio histológico “in vivo”.
En
el EB es obligada la toma de biopsias. Debe confirmarse que el
aspecto macroscópico de la mucosa columnar se corresponde con la
existencia de metaplasia gástrica.
La mayoría de los protocolos de
seguimiento del EB aconsejan la toma de 4 muestras de biopsia por
cada centímetro de esófago afectado. Una vez que se han efectuado
de 6 a 8 tomas de biopsia, la
sangre y la mucosidad convierten el trabajo del endoscopista en una
auténtica aventura. Por
tanto, lo lógico es seleccionar las zonas a biopsar mediante la
coloración vital, con o sin magnificación. La sospecha de
degeneración neoplásica viene dada por la aparición de
rugosidades, irregularidades en la superficie esofágica,
depresiones, erosiones, etc..
Estudio
histológico
El
doctor Vicente Marco Molina
del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General de
Catalunya, señala que en el
EB el epitelio escamoso normal es reemplazado por epitelio de tipo
intestinal metaplásico que se caracteriza por la presencia de células
caliciformes.
Desde
el punto de vista histológico el EB y la metaplasia intestinal del cardias pueden resultar
idénticas. Por ello es indispensable
que el endoscopista tome las biopsias dentro de los límites anatómicos del esófago. Las tinciones
inmunohistoquímicas con citoqueratinas 7 y 20, nuevas aportaciones
al diagnóstico diferencial pero su utilidad no ha sido confirmada.
La mucosa de tipo cardial puede presentar células mucosecretoras
grandes, “pseudocaliciformes” que deben ser diferenciadas de las
auténticas células caliciformes mediante criterios histológicos
estrictos. Tinciones con el anticuerpo Muc-2 pueden resultar útiles
para identificar las células caliciformes.
Respecto al riesgo de cáncer
que tienen los pacientes con EB, el doctor Marco señala que la
prevalencia de adenocarcinoma es aproximadamente del 10%.
El riesgo es aproximadamente
40 veces mayor que el de la población
control y se concentra principalmente en los pacientes con displasia
esofágica.
La
displasia esofágica es una neoplasia intraepitelial, es decir, las
células neoplásicas están confinadas dentro de los límites de la
lámina basal y no han infiltrado el estroma. El diagnóstico de las
displasias puede resultar complejo y requiere protocolos especiales
para la toma de las biopsias y criterios histológicos estrictos.
Tratamiento
endoscópico del esófago de Barrett
El
doctor Joan Dot Bach del Servicio de Aparato Digestivo-Endoscopia
del Hospital General Universitario Vall d´Hebron de Barcelona habló
de las técnicas endoscópicas dirigidas a destruir el epitelio de
Barrett que se conocen como técnicas ablativas. Éstas pueden ser:
Técnicas mecánicas (mucosectomía
endoscópica), Técnicas térmicas (electrocoagulación multipolar,
coagulación con plasma de Argón, coagulación con láser -Argón,
Nd-Yag-) y Técnicas
fotoquímicas (terapia fotodinámica).
Mucosectomía
endoscópica
Los
estudios publicados demuestran
que es una técnica eficaz y segura. No obstante, se debe asociar a
otro tipo de tratamiento ablativo para destruir la totalidad del
epitelio columnar.
Terapia
fotodinámica (PDT)
Además
de conseguir la ablación de la mucosa de Barrett, el
riesgo de adenocarcinoma disminuye un 50% en los pacientes tratados
respecto a los controles (OMP solo).
Técnicas
térmicas
Se
puede eliminar la mucosa de Barrett en el 79% de los pacientes
tratados. Una complicación a largo plazo común a la PDT y las técnicas
térmicas es la aparición de islotes de mucosa de Barrett por
debajo del epitelio escamoso neoformado que se
ha visto hasta en el 44% de los pacientes lo que obliga a
hacer el seguimiento de éstos.
El doctor Dot resumió así sus
conclusiones: el tratamiento endoscópico en pacientes con EB deberá
ser escogido de manera individualizada; todas estas
técnicas están en estudio, no
habiendo hasta el momento
suficientes datos de la eficacia
de dichos tratamientos a largo plazo; es importante recalcar
que se precisa supresión ácida intensa una vez realizado el
tratamiento endoscópico, bien farmacológico o bien quirúrgico, ya
que la condición que
ha llevado a la aparición del EB persistirá (ERGE).
El doctor Ángel
González Galilea del
Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, dijo en su
intervención que cuando el EB no presenta displasia en dos
endoscopias anuales el protocolo de
actuación aconseja un seguimiento endoscópico cada 3 a 5 años.
Por el contrario, si hay displasia, un patólogo experimentado habrá
de determinar si es de bajo o de alto grado. En caso de ser de bajo
grado, se habrá de repetir la endoscopia a los 6 y a los 12 meses y
si no hay progresión de la displasia ese control pasará a ser
anual. En
caso de displasia de alto grado las dos opciones protocolizadas
incluyen la esofaguectomía y el tratamiento ablativo.
El Profesor
Parrilla del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia
expresó su opinión respecto
de las indicaciones quirúrgicas
en el EB, sin displasia, con displasia de bajo grado, en
el EB con displasia de alto grado
y cuando existe degeneración
neoplásica evidente.
|
