Complicaciones de la Endoscopia Digestiva: 
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento  

La reunión estuvo dividida en dos sesiones, la primera de ellas moderada por los propios directores del Curso de Postgrado, los doctores J.L.Vázquez Iglesias y C.J. Gostout y la segunda por los doctores David Bjorkman, presidente de la ASGE y J.R. Armengol Miró, del Hospital Universitari Vall’ dHebrón de Barcelona y presidente del Comité de Información y Relaciones  Externas e Internacionales de la AEED. Tras siete años de andadura y un éxito rotundo en cada edición, el Curso de Postgrado se caracterizó también en esta ocasión, y como ya es habitual, por el alto nivel científico de todos los ponentes, el gran interés de los temas presentados y el elevado número de asistentes.

Dilataciones y ecoendoscopia

Tras una introducción que corrió a cargo del actual presidente de la AEED, el doctor J.M. Pou Fernández y de J.L.Vázquez Iglesias, director del Curso, el doctor Pedro Alonso señaló durante su intervención, dedicada a las complicaciones  de las dilataciones esofágicas,  -“que la complicación más importante tanto por su gravedad como por su frecuencia y prevalencia es la perforación”. Para este especialista, la eficacia de la dilatación está en un equilibrio inestable con la perforación y si ésta es pequeña aconseja tratamiento conservador mientras que si es de mayor calibre - “siempre será prudente hablar con el cirujano. No obstante hay que señalar que la experiencia es fundamental y la técnica es segura y con una baja morbi-mortalidad”. 

Por su parte el doctor Irvin Waxman ofreció un exhaustivo análisis de la prevención y manejo de las complicaciones de la ecoendoscopia, una técnica -“que permite la toma de biopsias de distintos tipos de lesiones, acceder a zonas a las que antes sólo era posible acceder mediante cirugía y realizar un diagnóstico citológico”. Este especialista analizó durante su intervención aspectos como las complicaciones técnicas derivadas de la propia endoscopia; las derivadas del procedimiento; las perforaciones y las aspiraciones, especialmente las perforaciones por aguja fina; las complicaciones de la citología por una interpretación errónea y la posibilidad de falsos positivos y negativos; las hemorragias extraluminales o la bacteriemia.

Reducir complicaciones

Las complicaciones causadas por cuerpos extraños (c.e), tema  presentado por el doctor Ramírez Armengol, han variado sustancialmente en frecuencia. No obstante, este especialista señaló la importancia de conocerlas y actuar en consecuencia, teniendo en cuenta aspectos como -“extraer todo cuerpo extraño accesible endoscópicamente; siempre estudiar la peligrosidad del c.e ; hay que hacer un estudio radiográfico simple previo a la extracción para descartar perforación previa;   si hay sospecha de perforación, completar con biligrafin y TAC; nunca realizar un estudio baritado previo; se debe disponer de un personal médico y auxiliar cualificado, solventar de inmediato la transformación de un cuerpo extraño bronquial y extraerlo; no empujar nunca un c. e. y adoptar el eje más favorable para su extracción, entre otras reglas de oro”. 

A continuación tomó la palabra la doctora Mercedes Moya para  hablar de las complicaciones de  la laparoscopia, una técnica a reimplantar por su vigente utilidad en determinadas indicaciones y por las mejoras tecnológicas que han permitido reducir o eliminar, precisamente, antiguas complicaciones de la técnica. Esta especialista destacó la necesidad de tener en cuenta las complicaciones -“que se dan según cada fase en la que estemos trabajando, fases que incluyen el neumoperitoneo, la introducción del trócar, la visualización de la óptica, las técnicas  auxiliares, etc..Yo destacaría que un buen neumoperitoneo casi siempre es garantía de una buena laparoscopia. Nuestro reto ha de ser que ésta sea una técnica más y no una técnica menos y saldremos ganando como gastroenterólogos”. 

El doctor C. Gostout, por su parte, se ocupó del tema del manejo endoscópico de la obesidad, -“una opción a tener en cuenta, además del tratamiento farmacoterápico del apetito, la cirugía bariátrica, la dieta y el ejercicio, etcétera”. Este especialista analizó durante su  intervención las distintas opciones que ofrece la endoscopia en el  tratamiento de la obesidad, como los balones gástricos, la reducción gástrica, el botox, etc., destacando especialmente -“la reducción gástrica gracias a las nuevas tecnologías endoscópicas, que han  permitido que ésta sea una magnífica opción por su durabilidad y reducción de complicaciones”.

Hemorragia

El doctor J. Pérez Piqueras habló de las complicaciones del manejo  endoscópico de la hemorragia  varicosa, analizando tanto la  gravedad de la misma, como el tipo de complicaciones, la valoración de las mismas y su prevención. Este especialista subrayó que - “la colocación de bandas disminuye la incidencia de complicaciones pero aumentando las recidivas, por lo que es muy importante hacer un seguimiento de estos pacientes en Unidades especializadas”. El doctor J.L. Vázquez-Iglesias, por su parte, centró su ponencia en las complicaciones del tratamiento endoscópico de la hemorragia  digestiva no varicosa, señalando que hay que recordar -“que un  80 por ciento de las hemorragias se resuelven espontáneamente. De los tratamientos empleados (medidas tópicas, bandas elásticas, clips, medidas térmicas o inyección de sustancias) y por nuestra experiencia, los clips y la coagulación  mediante gas argón constituyen el método más seguro, pero el más cómodo, versátil, fácil y con menos complicaciones son las inyecciones”. 

El doctor Bjorkman presentó una interesante ponencia sobre la  prevención y manejo de las complicaciones de la G.I gastrointestinal, destacando - “las complicaciones por infección (que suceden más frecuentemente durante las  dilataciones esofágicas y la escleroterapia); la perforación; el sangrado (más frecuente en trobocitopenia y/o coagulopatía), etc. En resumen se puede afirmar que las complicaciones son poco frecuentes aunque son potencialmente significantes y requieren un pronto reconocimiento y actuación”.

Pólipos y tumores

El doctor Armengol Miró, por su parte, habló de las complicaciones en la resección endoscópica de pólipos y tumores. Tanto la hemorragia como la perforación pueden ser incidencias en el  curso de la  intervención -“pero que pueden ser controladas durante la misma  endoscopia. Hay una serie de recursos para detener la hemorragia tales como la electrocoagulación,   la coagulación mediante gas argón y también la inyección en el pedículo o en la base del  pedículo donde estaba el pólipo de sustancias como epinefrina o suero salino. Esta técnica tiene el inconveniente de que no permite controlar la acción ni la difusión de la sustancia inyectada y, por otra parte, dichas sustancias tienen un efecto fugaz, ya que producen una vasoconstricción momentánea poco duradera y es posible que la hemorragia se cohíba en el momento del acto y aparezca más tarde  una hemorragia retardada con   el consiguiente problema de  recuperación del paciente”.

Antes de recurrir a las técnicas quirúrgicas o radiológicas, hay otras como la colocación de bandas elásticas y endoloops y, sobre todo, de clips que tienen la ventaja de colocarse de manera rápida y  precisa y es una de las formas   mecánicas que más se parece a una sutura quirúrgica y, por tanto, duradera. Lo mismo ocurre en  la perforación.

Segunda sesión

La inició el doctor Waxman   hablando de la ultrasonografía  intervencionista que, en su opinión, es la técnica del futuro, capaz de identificar a pacientes de alto riesgo y evitar que sean candidatos a cirugía. Cree que en unos 10 ó 15 años la ultrasonografía permitirá hacer terapia administrando medicamentos a nivel local e incluso llegar a activar genes para la curación de tumores.

El doctor Gostout trató de la  prevención y tratamiento de las complicaciones de la ERCP.  Las más frecuentes son: pancreatitis, perforación,  sangrado y  sepsis. Hay que tener presente como  factores de riesgo el historial anterior del paciente, las complicaciones derivadas de los stents o de un drenaje defectuoso.

Por su parte, el doctor Igea estableció unas condiciones generales para el buen uso de los stents entre las que se cuentan: un buen conocimiento de la técnica, una  indicación correcta, medios y  entorno adecuado y la capacidad de asumir los resultados. Algunas de las complicaciones  derivadas de las prótesis esofágicas son la perforación ( la más temida), el dolor, la migración, el reflujo  esofágico, la oclusión tardía,   la oclusión por crecimiento y la fístula.

Igea concluyó su intervención diciendo que “El buen juicio viene de la experiencia y la experiencia nace de un mal juicio”.

El doctor Molina trató de las  complicaciones de los stents  biliopancreáticos que pueden ser  precoces como: hemobilia, colangitis aguda, colecistitis, perforación biliar y peritonitis biliar y tardías como: la obstrucción, la migración y la colecistitis aguda. Para salir al paso de estas complicaciones dijo Molina que hay que valorar las prótesis en cuanto al material en que están hechas y su diámetro. En ese sentido, señaló que los stents metálicos tienen ventajas sobre los de plástico pero resultan más caros y también pueden obstruirse. 

Las complicaciones tardías de   estas prótesis pueden ser la obstrucción por crecimiento   tumoral, la perforación y la   obstrucción de barro biliar. 

Las complicaciones inmediatas del stent pancreático son: pancreatitis, dolor abdominal, colangitis, rotura del conducto pancreático, infección del pseudoquiste y desplazamiento del stent.

Finalmente, el doctor Bjorkman habló de la clasificación y tratamiento de los pacientes con  sangrado intestinal no varicoso.

 Señaló que en Estados Unidos aparece en unos 250.000 a 300.000 pacientes. La mortalidad es de un 5 a un 15 % y generalmente aparece en mayores de 60 años con un alto volúmen de sangrado. La terapia endoscópica puede controlar de un 85 a un 90 % de sangrados.   El óptimo uso de esta terapia depende de identificar bien las lesiones de alto riesgo y a aquellos pacientes con riesgo de sangrado.  Entre ambas sesiones tuvo lugar   la presentación del libro “Pioneros de la Laparoscopia” (ver página 6).

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