1.- INTRODUCCIÓN

Las estenosis biliares benignas (EBB) representan un problema de difícil solución terapéutica, debido a la frecuencia de recidiva tras el tratamiento, pudiendo llegar, si no se soluciona adecuadamente, a colangitis de repetición y en ocasiones a cirrosis biliar secundaria. Hasta hace poco tiempo, la cirugía suponía la única opción terapéutica en este tipo de pacientes, si bien en los últimos años las técnicas endoscópicas y de radiología intervencionista han permitido la resolución de gran número de casos mediante actuaciones menos agresivas. Por ello, numerosos autores opinan que la intervención quirúrgica debe reservarse para pacient

es en los que la actuación endoscópica no es posible o no ha sido eficaz.
En la mayoría de las series, entre el 80% y el 90% de las EBB son postquirúrgicas, mientras que la pancreatitis crónica es responsable del 8,5% de dichas estenosis. Otras causas, ya menos frecuentes, incluyen colangitis esclerosante primaria (CEP), fibrosis quística con afectación hepática, anillos vasculares, tuberculosis, o incluso, excepcionalmente, la existencia de mucosa gástrica ectópica en la vía biliar.

2.- ESTENOSIS BILIARES POST-QUIRÚRGICAS

La mayoría de las estenosis post-quirúrgicas de la vía biliar se presentan de forma temprana después de la intervención, de forma que hasta el 70% de ellas aparecen en los primeros seis meses. La colecistectomía es la causa más frecuente de estas lesiones, habiéndose incrementado su incidencia desde la introducción de la cirugía laparoscópica, y situándose en la actualidad entorno al 0,55 % de las intervenciones. Entre los factores asociados a las lesiones de la vía biliar durante la cirugía se encuentran, además de aquellos atribuibles directamente a la técnica quirúrgica (exposición inadecuada, incorrecta identificación de las estructuras anatómicas), otras circunstancias como las anomalías congénitas de la vía biliar, una intensa reacción inflamatoria o la isquemia.
El tratamiento adecuado de estas estenosis requiere en primer lugar un diagnóstico preciso con una definición suficiente de la morfología de la vía biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o colangiografía percutánea. La reparación quirúrgica es técnicamente compleja y conlleva una morbilidad relevante, así como una mortalidad no desdeñable que se sitúa entre 5-8% de los casos. Tampoco es despreciable la tasa de reaparición de estenosis. Estos factores, junto al continuo desarrollo de nuevas técnicas intervencionistas radiológicas y endoscópicas, han conducido a la progresiva introducción de diferentes alternativas de tratamiento no quirúrgico. Actualmente se dispone de distintas series que evalúan la dilatación percutánea con balón de las estenosis benignas post-quirúrgicas de la vía biliar bajo control radiológico, que comunican tasas de éxito de entre el 55% y el 80%.
El procedimiento endoscópico se inicia con la CPRE, se delimita y estudia la estenosis, se pasa un hilo-guía de punta atraumática a su traves, y habitualmente se realiza una esfinteromía endoscópica. Se pueden utilizar diferentes tipos de dilatadores como pequeñas bujias de dilatación mecánica , pero está más generalizado el uso de balones de dilatación de entre 4 y 10 mm de diámetro, que se rellenan con aire o con líquido (agua o contraste) a una presión que puede oscilar entre 6 y 10 atmosferas. Tras la dilatación se suele colocar una o varias prótesis biliares plásticas, con la intención de remodelar la zona estenosada e impedir que se vuelva a cerrar cuando cicatriza la lesión que se produce con la dilatación. Estos procedimientos se pueden repetir cada tres meses durante un año. El uso de dilataciones endoscópicas con o sin endoprótesis, ha mostrado buenos resultados que distintas series sitúan entre el 55% y el 88% de los casos.
En función de estos resultados, se puede sugerir que una aproximación válida para el manejo de estas lesiones puede consistir en intentar inicialmente una terapia endoscópica (si la localización de la estenosis lo permite) o transcutánea, recurriendo a la cirugía como tratamiento de rescate.
Mención especial merecen las estenosis biliares post-quirúrgicas que pueden ocurrir en pacientes trasplantados hepáticos. Se estima que un 40% de las complicaciones biliares en el trasplante hepático incluyen estenosis de la vía biliar. Recientes estudios indican éxito terapéutico de esta complicación mediante CPRE en el 70% de los casos, evitando así la cirugía a este tipo de pacientes.

3.- COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

La existencia de estenosis en la CEP se manifiesta por la aparición o empeoramiento de su ictericia, o bien por episodios de colangitis aguda. En estos casos es prioritario descartar la posibilidad de que se haya desarrollado un colangiocarcinoma, cuya incidencia en los pacientes con CEP se eleva a un 10%. Para ello es útil realizar CPRE con cepillado de la zona y, si es posible biopsia, para lo cual en ocasiones se precisa el uso del coledocoscopio. La indicación principal en estos pacientes , es la estenosis dominante preferentemente de la vía biliar extrahepática, si bien también se pueden tratar estenosis intrahepáticas e incluso múltiples. En estos pacientes la dilatación y colocación de prótesis se realiza según la técnica antes descrita, pero el recambio de la prótesis se debe hacer con una mayor frecuencia.
Si bien las series publicadas no son muy amplias, los resultados de la dilatación endoscópica o transcutánea son buenos y parecen ser las opciones terapéuticas de elección. Además las intervenciones quirúrgicas sobre la vía biliar en estos enfermos son poco aconsejables ya que pueden dificultar técnicamente la realización de un ulterior trasplante hepático.

4.- PANCREATITIS CRÓNICA

La estenosis distal del colédoco se asocia en ocasiones a pancreatitis crónica. Numerosos autores han sugerido que la colocación de prótesis plástica biliar por vía endoscópica en estos pacientes es excelente en los episodios agudos de colangitis. Sin embargo, los resultados son menos satisfactorios a largo plazo. Actualmente, en función de los datos disponibles se puede optar en estos casos por un intento terapéutico con drenaje endoscópico antes de proceder a la intervención quirúrgica definitiva.

5.- ALGORITMO DEL MANEJO DE LA ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIAR

Tabla 1 (Haga clic para ver Tabla)

6.- BIBLIOGRAFÍA

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