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1. INTRODUCCIÓN
La realización de una esfinterotomía
endoscópica permite extraer los cálculos coledocales
en alrededor del 80-90% de los casos utilizando la cesta
de Dormia o mediante balón. El fracaso en la extracción
de los cálculos mediante el uso de estos procedimientos
es debido a su tamaño (superior a 2 cm), impactación
de cálculos múltiples o a su situación
proximal a una zona estenótica. En estas condiciones,
los principales procedimientos disponibles para conseguir
fragmentar los cálculos son la litotricia mecánica,
la litotricia intraductal y la litotricia extracorpórea
con ondas de choque.
2.LITOTRICIA MECÁNICA:
La litotricia mecánica es un método
sencillo y tiene una buena relación coste-beneficio.
Su indicación se establece en el tratamiento de la
coledocolitiasis que no ha podido ser tratada correctamente
mediante el procedimiento endoscópico habitual. Existen
varios modelos de litotríptor, pero todos se basan
en un modelo similar y básicamente deben considerarse
dos variaciones: el método no endoscópico
y el procedimiento endoscópico propiamente dicho.
El primero suele utilizarse cuando el cálculo y la
cesta de Dormia resultan impactados a nivel del colédoco.
En estos casos y tras cortar el extremo proximal del catéter
de Dormia y extraer el endoscopio, se hace avanzar una vaina
metálica flexible sobre el catéter de Dormia
hasta enfrentarlo con el cálculo. Los extremos de
la guía del catéter y una espiral metálica
se conectan a un sistema mecánico de fragmentación
que consigue su rotura (método de Soehendra). Este
procedimiento no endoscópico de litotricia puede
ser de gran ayuda en situaciones de emergencia en las que
el cálculo y la cesta de Dormia quedan impactados
en el colédoco.
El método transendoscópico
utiliza una cesta que se desplaza por el interior de un
espiral metálico flexible; ambos son impulsados a
través del canal operativo del duodenoscopio. De
forma similar al procedimiento descrito anteriormente, el
movimiento del litotriptor desplaza fuertemente el cálculo
atrapado por una cesta de alambre de amplia capacidad sobre
la vaina metálica que va cerrando la cesta, consiguiendo
su fragmentación debido a la compresión conjunta
de la porción metálica y los alambres de la
cesta. El procedimiento puede repetirse hasta conseguir
fragmentar suficientemente los cálculos y facilitar
su extracción. La principal ventaja de este método
radica en que no hace falta retirar el endoscopio para su
aplicación. El inconveniente consiste en la mayor
rigidez del aparato que dificulta su manipulación
en el interior del colédoco.
La litotricia mecánica puede ser
eficaz y su aplicación resulta relativamente fácil.
La mayoría de autores refieren una eficacia superior
al 90%. Por otra parte, la técnica suele asociarse
a escasas complicaciones que consisten básicamente
en: perforación duodenal , desgarro papilar, hemobilia
, colangitis y pancreatitis, que suelen relacionarse con
el tamaño y/o la localización ductal del cálculo.
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