Las varices esofagogástricas aparecen como consecuencia de la hipertensión portal, que en nuestro medio, en la mayoría de los casos, es secundaria a la cirrosis hepática. Dependiendo del tamaño de los cordones varicosos se clasifican en cuatro grados y valorando las características de la mucosa en tres subgrupos; esta clasificación permite, junto a datos clínicos, analíticos y hemodinámicos, predecir de forma aproximada el riesgo de rotura de las varices.

La hemorragia secundaria a la rotura de las varices es la complicación más grave de la hipertensión portal. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes con cirrosis hepática tendrán un episodio hemorrágico, en la evolución de su enfermedad, y éste condicionará una importante mortalidad que puede alcanzar hasta el 40 % de ellos. En los días o meses siguientes al episodio de sangrado, pueden aparecer nuevas hemorragias en una proporción que llega hasta el 70 %.

Como consecuencia de estos hechos es indudable que debe plantearse un tratamiento de esta frecuente patología, junto al tratamiento básico de la enfermedad que condiciona la hipertensión portal, que con cada episodio de hemorragia sufrirá un importante deterioro.

La posibilidad de prevención de la primera hemorragia, el tratamiento del episodio de hemorragia y la profilaxis de los siguientes se puede hacer con tratamientos farmacológicos, radiológicos o quirúrgicos, y desde luego mediante tratamiento endoscópico con bandas elásticas o con esclerosis de varices, siendo éste último el motivo de esta directriz.

INDICACIONES.-

La esclerosis de las varices esofágicas ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la hemorragia en fase aguda, consiguiendo detenerla tras la inyección del agente esclerosante. También es útil en el control de la hemorragia cuando se debe a la rotura de una variz gástrica, si bien en este origen la eficacia es menor que en la producida por varices esofágicas.

La prevención de los siguientes episodios de hemorragia se consigue con reiteradas sesiones de esclerosis, hasta que desaparezcan las varices. De igual manera que en el tratamiento agudo de la hemorragia, la posibilidad de erradicar las varices del estómago es menos probable que las del esófago.

En cuanto a la profilaxis del primer episodio de hemorragia en pacientes con hipertensión portal, la esclerosis no es más eficaz que el tratamiento farmacológico con betabloqueantes y en las series publicadas se le ha encontrado mayor tasa de complicaciones. En la actualidad esta indicación, que en alguna época fue admitida, está en desuso.

CONTRAINDICACIONES.-

Las contraindicaciones para la esclerosis de varices son las mismas que las de la endoscopia alta, no existiendo prácticamente ninguna añadida para ella.

Es indudable que en la hemorragia aguda, la inestabilidad hemodinámica del paciente hace que la exploración endoscópica tenga mayor riesgo, ya que lógicamente va a ser mas larga, pues la presencia de sangre en el estómago hace más difícil la endoscopia y hay que añadir el tiempo necesario para realizar la inyección del esclerosante. Es lógico pensar que la inestabilidad hemodinámica puede considerarse una contraindicación relativa; pero es indudable que la estabilidad como mejor se conseguirá es con el control de la hemorragia tras el tratamiento endoscópico.

En las sucesivas sesiones de esclerosis para el control de las varices, la presencia de ulceraciones esofágicas en los puntos de inyección del esclerosante, hace necesario retrasar alguna de las sesiones o aplicar la inyección en otra zona no tratada anteriormente.

TÉCNICA.-

Equipo endoscópico: La esclerosis se hace habitualmente con un endoscopio convencional, aunque los endoscopios terapéuticos pueden facilitar la exploración al disponer de un canal de instrumentación de mayor tamaño.

Las agujas de inyección, son en la mayoría de los casos de material plástico y de un solo uso, disponen de un canal auxiliar de lavado que facilita la limpieza de la sangre en los alrededores del punto sangrante. Las agujas metálicas o las plásticas reutilizables tras esterilización en autoclave o en óxido de etileno siguen en uso. El diámetro y la longitud de las agujas son estándar, aunque al sacarla de la funda de plástico o metal, podemos regular la longitud ajustando la profundidad de la inyección.

Agentes esclerosantes: El esclerosante ideal se define como el que produce en primer lugar una trombosis rápida del vaso, induciendo hemostasia inicial seguida de fibrosis de la variz, sin causar daño a los tejidos circundantes y con los menores efectos secundarios sistémicos.

Los esclerosantes usados, a lo largo del desarrollo de la técnica, han sido muy variados; pueden agruparse en dos categorías: Irritantes físicos, entre los que se incluyen Morruato sódico; Oleato de etanolamina; Polidocanol. ; y deshidratantes como el Etanol y la Glucosa hipertónica, entre otros.

Los más introducidos actualmente son el Oleato de etanolamina al 5 % para la inyección intravaricial y el Polidocanol en concentraciones variables entre el 0.5 y el 2 % para inyección paravaricial. No se han demostrado diferencias en los resultados obtenidos con los diferentes esclerosantes. Una variante de la esclerosis es la inyección de polímeros acrílicos como el cyanoacrilato.

Técnica de la endoscopia: La endoscopia se realiza de forma convencional. En el caso de inestabilidad hemodinámica debe prestarse especial cuidado a esta alteración y a la posibilidad de broncoaspiración de contenido hemático, por lo que incluso podría ser conveniente realizar la endoscopia con control de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.

Técnica de la inyección: La inyección se inicia en el punto sangrante y una vez controlada la hemorragia se continua la inyección en cada uno de los cordones varicosos en el caso de la inyección intravaricosa, o en la mucosa adyacente en el caso de la inyección paravaricial. Las inyecciones siempre deben hacerse lo más cerca posible del cardias, aunque también se pueden hacer las inyecciones a distintas alturas del esófago. En las varices gástricas la inyección se realiza habitualmente en la variz.

Las sesiones sucesivas se realizan con periodicidad variable, pero lo más habitual es espaciarlas entre 3 y 14 dias hasta conseguir la desaparición de las varices. Se hacen un máximo de 5 ó 6 sesiones y si con ellas no se consigue la desaparición debe abandonarse el tratamiento; también debe considerarse fracaso del tratamiento si aparecen dos episodios de hemorragia mientras se realizan estas sesiones y en este caso deberían valorarse otras alternativas terapéuticas.

Una vez erradicadas las varices deberán hacerse revisiones periódicas, aproximadamente cada 6 meses, ya que pueden reaparecer. En ese caso debe reiniciarse el tratamiento y en la mayoría de los casos es suficiente una o dos sesiones para controlar las varices que han reaparecido.

Después del tratamiento de la hemorragia aguda es aconsejable ingresar al paciente, si es posible en una Unidad de Sangrantes.

RESULTADOS.-

Tratamiento preventivo del primer episodio de sangrado: Como hemos escrito anteriormente, en la actualidad, esta indicación no se admite de forma general. El análisis de los diferentes estudios realizados demostró que aunque la profilaxis del primer episodio de hemorragia varicosa, mediante esclerosis podría recomendarse, sobre todo en pacientes con mala función hepática (grado C de Child Pugh) con varices de gran tamaño (grado IV de Paquet) y con signos de riesgo en la mucosa (manchas rojas), la alta tasa de complicaciones que desarrollaron estos pacientes desaconsejaban el tratamiento.

Tratamiento de la hemorragia aguda: La hemorragia activa varicosa se controla mediante la inyección de agentes esclerosantes en las varices hasta en el 95 % de los pacientes. En la mayoría de los trabajos realizados no se encuentran diferencias significativas entre el control de la hemorragia y los diferentes parámetros analizados (sexo; edad; etiología de la enfermedad; grado de Child - Pugh; o tamaño de las varices).

La hemostasia definitiva dependiendo de las diversas series se consigue entre el 50 y el 85 % de los pacientes. Es decir que en los siguientes días al episodio hemorrágico el paciente tiene una recidiva hemorrágica; esta recidiva se controla con una nueva esclerosis aunque en este caso la efectividad se sitúa alrededor del 70 %.

La escleroterapia en fase aguda puede asociarse a la administración simultanea de drogas vasoactivas e incluso su administración puede iniciarse antes de la endoscopia en casos de alta sospecha de sangrado por varices si no es posible realizar una endoscopia de modo inmediato.

El conjunto de los trabajos realizados evaluando la hemostasia primaria demuestran que la escleroterapia para el control de la hemorragia es mejor que el taponamiento esofágico y similar a la somatostatina en el control de la hemostasia primaria y en la prevención de la recidiva precoz. La escleroterapia no modifica la tasa de mortalidad y es indudable que tiene una alta tasa de complicaciones, por ello en la actualidad se tiende a sustituirla por la ligadura de las varices mediante bandas elásticas colocadas por vía endoscópica, tratamiento que se describe en otra guía de esta misma página.

Tratamiento de la recidiva hemorrágica tardía: La escleroterapia reduce las recidivas hemorrágicas al erradicar las varices mediante las inyecciones sucesivas de esclerosante en los cordones varicosos. La recidiva aparece entre el 33 y el 55 % de los pacientes tratados; en alguna serie se encuentra una relación significativa entre la presencia de recidiva y desarrollo de hepatocarcinoma. La asociación de betabloqueantes mientras se consigue la erradicación de las varices se demuestra útil para disminuir el índice de recidivas hemorrágicas.

En el momento actual la mayoría de los trabajos abogan por la sustitución de la escleroterapia, como método para reducir la recidiva hemorrágica varicosa, por la colocación de bandas elásticas al encontrar con este método menor tasa de complicaciones para los mismos resultados en cuanto a erradicación de las varices.

COMPLICACIONES.-

La esclerosis de varices tiene una alta tasa de complicaciones que oscila entre el 12 y el 40 % de los casos y una mortalidad asociada a la técnica entre el 2 y el 12 % de los pacientes, siendo éste uno de los motivos que ha llevado a buscar alternativas terapéuticas. Como ya hemos descrito la alternativa con menor tasa de complicaciones y mortalidad se encuentra en la ligadura endoscópica con bandas elásticas.

Las complicaciones son locales y sistémicas.

La complicación local más frecuente es la ulceración esofágica secundaria a la necrosis de la mucosa; creo debe considerarse que la ulceración más que una complicación es el objetivo del tratamiento; por ello habrá que considerarla complicación sólo en el caso que la escara produzca una hemorragia importante al desprenderse, hecho que ocurre alrededor del 25 % de los casos. En la cicatrización de estas úlceras se puede producir fibrosis y estenosis del esófago, así como condicionar alteración en la motilidad del esófago lo que puede inducir disfagia.

La alteración a nivel profundo de la pared esofágica puede condicionar alteración del esfínter esofágico inferior provocando reflujo gastroesofágico y la posible esofagitis secundaria al reflujo puede empeorar la disfagia. También por la inyección profunda del esclerosante pueden aparecer fístulas esofagobronquiales o perforación esofágica con mediastinitis.

Por último la esclerosis se ha relacionado con el desarrollo de carcinoma esofágico, pero del análisis de los diferentes trabajos publicados evaluando esta posibilidad parece concluirse, que es mas una coincidencia en pacientes con varios factores de riesgo para desarrollar neoplasias esofágicas que una relación causal.

En cuanto a las complicaciones sistémicas, la que con más frecuencia se ha descrito es el dolor torácico tras la inyección, que es la norma en mas de la mitad de los enfermos tratados, habitualmente controlada con analgesia suave. La febrícula y la bacteriemia son frecuentes y a pesar de ello no se aconseja profilaxis antibiótica. La aparición de derrame pleural puede alcanzar el 20 % de los pacientes y se resuelve bien en la mayoría de los casos. El desarrollo de neumonías y distress respiratorio son muy poco frecuentes.

Se han descrito, aunque de forma excepcional, complicaciones vasculares en el sentido de trombosis portal y accidentes cerebrovasculares o pericarditis e incluso peritonitis bacteriana.

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