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CONSIDERACIONES
TÉCNICAS
La ultrasonografía endoscópica
es un método diagnóstico y en algunos casos
con posibilidades terapéuticas, surgido de la combinación
en un mismo endoscopio flexible (ecoendoscopio) de un sistema
de visión endoscópica (por fibra óptica
o por vídeo, que recoge un campo oblicuo al eje longitudinal
del tubo) y un transductor ecográfico situado en
el extremo distal del ecoendoscopio.
Ecoendoscopios
Básicamente existen dos tipos de
ecoendoscopios. Los radiales –más utilizados–
van equipados con un transductor rotatorio en el interior
de una cápsula que emite un haz de ultrasonidos perpendicular
al eje longitudinal del ecoendoscopio y que gira movido
por un sistema mecánico. Este tipo de aparatos obtiene
una imagen que corresponde con un plano de visión
ecográfica de 360º axial al eje longitudinal
del endoscopio.
Por otro lado están los ecoendoscopios
sectoriales cuyo transductor ecográfico es un transductor
convexo, dispuesto según el eje longitudinal del
ecoendoscopio, que permite obtener imágenes sectoriales
de 100 a 250º (según modelos) en un plano que
sigue la dirección del eje del tubo. De esta manera,
el material diagnóstico o terapéutico que
se introduce por el canal de trabajo aparece siempre dentro
del plano de visión ecográfica. Algunos de
estos aparatos permiten la realización de estudio
doppler.
Para obtener una imagen ecográfica
de calidad se necesita la perfecta adaptación del
transductor ecográfico a la superficie mucosa del
tubo digestivo evitando la interposición de aire
entre el haz ultrasónico y el tejido a explorar.
Para ello es importante conseguir la formación de
una almohadilla, con un medio fluido buen transmisor del
haz ultrasónico, entre la fuente de ultrasonidos
y la zona a explorar. Este medio suele ser el agua que puede
introducirse en el tubo digestivo, llenando parcial o totalmente
la luz del mismo, a través del canal del ecoendoscopio
(técnica de inmersión). También se
puede llenar con agua destilada, accionando una válvula
situada en el cabezal del aparato, un balón de látex
diseñado a tal efecto que recubre el transductor
ecográfico y que se adapta de forma elástica
a la superficie mucosa facilitando el paso de los ultrasonidos.
A diferencia de la ecografía clásica
los ecoendoscopios utilizan transductores de mayor frecuencia,
generalmente de 7,5; 12 y 20 MHz. Las frecuencias bajas
por su mayor penetración permiten visualizar estructuras
alejadas hasta unos 8 cm del transductor, sin embargo, ofrecen
una menor discriminación de los tejidos. Las frecuencias
altas penetran pocos centímetros, pero ofrecen un
alto poder de definición, llegando a discriminar
estructuras próximas al milímetro de tamaño.
Las frecuencias bajas se utilizan más para el estudio
de lesiones grandes o periféricas al tubo digestivo
y su relación con órganos vecinos, mientras
que las frecuencias altas se utilizan para el estudio de
la propia pared del tubo digestivo.
Existen otros aparatos que también
pueden encontrar aplicación a nivel gástrico.
Estos son las ecosondas o “endoprobes” que consisten
en sondas ecográficas de pequeño calibre (2,4
mm), rotatorias y que se introducen a través del
canal de trabajo de un endoscopio. Trabajan con frecuencias
de 12, 20 ó 30 MHz y pueden utilizarse en el estudio
de pequeñas lesiones de la pared gástrica
o en lesiones estenosantes.
PROCEDIMIENTO
El paciente
Antes de realizar la exploración
es recomendable que el paciente (o en su defecto su responsable
legal) este suficientemente informado de la finalidad de
la prueba, del procedimiento de realización y de
los riesgos que entraña y firmar un consentimiento
informado donde conste el haber recibido esta información
y el haber asumido los riesgos potenciales de la prueba.
El paciente debe estar en ayunas por lo
menos 6 horas antes de la exploración o el tiempo
necesario para que el tubo digestivo superior se encuentre
vacío de restos alimenticios. Si existiera retención
gástrica habría que tomar las medidas necesarias
durante el tiempo necesario (dieta absoluta o líquida
estricta, sonda nasogástrica bajo aspiración...)
para asegurar que el estomago se encuentre suficientemente
vacío de contenido antes de la exploración.
Las contraindicaciones absolutas y relativas
son las mismas que para una gastroscopia convencional. En
caso de alergia al látex, la exploración puede
realizarse sin el balón de látex que cubre
el transductor, sustituyendo el agua que tendría
que inyectarse en el balón por agua introducida en
la luz gástrica (técnica de inmersión),
sabiendo que esto puede limitar la eficacia de la exploración
en algunos casos y que según la cantidad introducida
y la postura en la que se encuentre el paciente entraña
riesgo de broncoaspiración.
La postura habitual del paciente para la
exploración será en decúbito lateral
izquierdo, aunque puede colocarse en otras posturas si el
especialista que realiza la prueba lo considerara oportuno,
siempre teniendo especial cuidado en el riesgo de broncoaspiración
que puede existir si el estómago presenta contenido
o se introduce agua.
Medicación
Dado que los ecoendoscopios en general son
instrumentos de relativo grueso calibre y tienen el extremo
distal rígido, y que las exploraciones son habitualmente
largas, éstas no suelen ser bien toleradas si se
hacen con el paciente completamente consciente. Por ello
y porque facilita enormemente la exploración el que
el paciente permanezca lo más quieto posible resulta
interesante usar en la mayoría de los casos, según
la tolerancia, algún método de sedación
durante la exploración.
Se tolera mejor la prueba y resulta de más
fácil realización si se hace bajo sedación
profunda con pérdida de consciencia. La experiencia
acumulada recomienda este método como el más
indicado para mejorar la tolerancia y aumentar el rendimiento
de la ecoendoscopia de tramos digestivos altos.
En algunos casos, cuando las contracciones
gástricas son violentas o molestas para un adecuado
estudio ecoendoscopico, pueden utilizarse fármacos
espasmolíticos tales como el N-butibromuro de hioscina
(Buscapinaâ) o glucagon, en combinación con
los fármacos utilizados para la sedación.
Elección del ecoendoscopio
En la mayoría de los casos el ecoendoscopio
que debe usarse es el rotatorio o mecánico de 360º,
ya que puede realizar un barrido completo de toda la superficie
gástrica y de toda la periferia gástrica con
solo movimientos de introducción y extracción
y obtiene imágenes en cortes anatómicos de
más fácil interpretación. Las frecuencias
que deben usarse durante la exploración están
en relación con el material que se disponga en cada
servicio y con la patología a estudiar. Como norma
orientativa, el estudio de lesiones de gran tamaño
cuyos bordes se encuentren alejados del transductor y su
relación con órganos vecinos así como
el estudio de adenopatías debe hacerse con frecuencias
bajas; sin embargo las lesiones próximas al transductor
y de pequeño tamaño se caracterizan en general
mejor con frecuencias altas.
En principio los ecoendoscopios sectoriales
o convexos están indicados sobre todo para la obtención
de material citológico mediante la punción-aspiración
con aguja dirigida de lesiones submucosas o extraparietales
y pueden emplearse también para el estudio de pequeñas
lesiones que puedan ser englobadas en su totalidad con movimientos
sencillos del aparato.
La utilización de un ecoendoscopio
rotatorio para la realización de punciones dirigidas
a este nivel, dada la imposibilidad de seguir el trayecto
de la aguja, entraña mayores riesgos y bajo nivel
de acierto por lo que se desaconseja.
Las ecosondas (eco probes) de alta frecuencia
introducidas en un gastroscopio son útiles para el
estudio mediante técnica de inmersión de pequeñas
lesiones mucosas. Pueden ayudar a realizar mucosectomías
asistidas. Otra indicación de estas ecosondas es
que pueden ser introducidas en estenosis infranqueables
para el ecoendoscopio convencional, con el inconveniente
de que la baja penetración de los ecos de alta frecuencia
en la pared dificulta mucho el diagnóstico de los
márgenes de la lesión.
INDICACIONES
La ecoendoscopia es hoy en día la
técnica más fiable para el estudio de algunas
patologías gástricas y aporta datos precisos
de cara a la elección del tratamiento.
Cáncer gástrico
La ecoendoscopia esta indicada en la estadificación
del cáncer gástrico de forma rutinaria cuando
de su resultado se derive una orientación para la
actitud terapéutica a tomar. No es una técnica
diagnóstica, ya que el diagnóstico es endoscópico
y anatomopatologico. Aporta la estadificación locorregional
con un porcentaje de acierto en torno al 80% para el estadio
T y al 75% para el estadio N. No es una técnica adecuada
para el estudio de metastasis, sin embargo, puede aportar
datos que hagan sospechar la existencia de carcinomatosis
peritoneal tales como la presencia de líquido libre
peritoneal o implantes peritoneales perigástricos.
En tumores de pequeño tamaño
que sean adenocarcinomas bien diferenciados, menores de
2 cm de amplitud, no ulcerados, y que presenten un estadio
ecográfico T intramucoso sin adenopatias, la ecoendoscopia
puede ayudar a sentar la indicación, en pacientes
seleccionados, para la realización de una mucosectomía
con finalidad curativa. Para realizar este diagnóstico
preciso, previo al tratamiento, deben utilizarse sondas
de alta frecuencia ( 20 MHz o más). Esta técnica
debe considerarse exitosa cuando se extrae la muestra como
especimen único y además se confirma mediante
estudio anatomopatológico que se trata de un tumor
intramucoso y que ha sido resecado por completo. Si no es
así debe indicarse el tratamiento clásico.
Es arriesgado realizar esta técnica en tumores multicéntricos
o de contornos imprecisos.
Si se dispone de un ecoendoscopio que permite
punción, en relación con el cáncer
gástrico, éste puede ser de utilidad en la
obtención de líquido ascítico si de
su resultado va a cambiar la actitud terapéutica,
sabiendo que aunque puede ayudar al diagnóstico de
carcinomatosis peritoneal, su rendimiento no es el deseado.
Nunca debe realizarse la punción atravesando la masa
tumoral, sino a través de mucosa sana.
La punción de adenopatías
sólo está indicada si de su resultado se va
a derivar un cambio importante en la actitud terapéutica.
Es preferible que esta técnica se reserve para protocolos
de estudio clínico, dado que es una técnica
relativamente engorrosa, no exenta de complicaciones y que
en general modifica poco la actitud salvo en casos muy concretos.
No creemos que hoy en día deba ser una técnica
de aplicación rutinaria.
Respecto al seguimiento del cáncer
gástrico tratado la ecoendoscopia puede ser de utilidad
en los siguientes casos:
- Seguimiento de pacientes intervenidos,
donde la técnica es sensible pero con tendencia a
sobrestimar y a dar falsos positivos. Es bueno que la ecoendoscopia
se complete con un adecuado estudio endoscópico,
con toma de biopsias y punción, si esto es posible,
de aquellas lesiones que resulten sospechosas.
- Reevaluación de pacientes tratados
medicamente de cara a indicar tratamiento quirúrgico.
Por el momento no está claro el beneficio que aporta
esta técnica en este sentido dado que no diferencia
tumor de lo que es lesión debida al tratamiento,
aunque posiblemente se trate de una de las mejores técnicas
disponibles. Deben esperarse estudios más concluyentes
para utilizarla de forma rutinaria.
- Seguimiento de pacientes tratados mediante
mucosectomía. Deben realizarse siempre biopsias de
la zona y estudio de posibles adenopatías. No esta
clara su utilidad hoy en día.
Linfoma gástrico
El patrón ecografico y endoscópico
de los linfomas gástricos es variado y puede ir desde
pliegues engrosados, áreas irregulares y/o erosionadas,
hasta lesiones vegetantes o escrecentes remedando los adenocarcinomas.
A diferencia de lo que sucede con los adenocarcinomas, en
este caso la ecoendoscopia ayuda al diagnóstico dado
que permite la realización de macrobiopsias dirigidas
a zonas de aspecto patológico, ya que con frecuencia
las biposias convencionales son insuficientes para el diagnóstico.
También permite evitar el realizar macrobiopsias
sobre vasos submucosos.
El diagnóstico de linfoma siempre
es histológico. En lesiones compatibles ecoendoscopicamente
que no se demuestran anatomopatologicamente deben agotarse
todas las posibilidades diagnósticas realizando biopsias
repetidas hasta asegurar razonablemente que no se trata
de un linfoma. Por el contrario, cuando una biopsia es diagnóstica
de linfoma, aunque éste no muestre lesión
ecografica, la interpretación debe ser de linfoma
confinado a mucosa.
La utilidad de la ecoendoscopia radica en
determinar la invasión que presenta el linfoma de
la pared gástrica y la existencia o no de adenopatías,
factores ambos con significado pronóstico y muy valiosos
de cara a ajustar el tratamiento. La ecoendoscopia no es
hoy en día una técnica adecuada para dar una
idea precisa de la extensión en superficie que presenta
la enfermedad, dato que sería de utilidad para determinar
los márgenes de resección en una gastrectomía.
La ecoendoscopia también es útil
para el seguimiento de los pacientes tratados mediante quimioterapia
o antibióticos. Este seguimiento debe incluir estudio
endoscópico, ecoendoscópico y siempre biopsias
múltiples de zonas sospechosas. El patrón
que se suele observar va de zonas macroscópicamente
normales a zonas cicatriciales que pueden afectar a todo
el grosor de la pared. Los datos más significativos
de cara a una recidiva son la existencia o aparición
de lesiones que progresan y/o la aparición de linfoma
en las biopsias.
Tumores submucosos
La ecoendoscopia es la técnica mas
útil hoy en día para el estudio de los tumores
submucosos del estómago. Permite en primer lugar
diferenciarlos de una compresión extrínseca.
Permite también determinar con precisión su
tamaño y de que capa dependen y aporta datos de gran
valor de cara a determinar su posible naturaleza y su comportamiento.
Los tumores de pequeño tamaño,
que cumplen criterios de benigninidad (o con biopsia demostrada
de benignidad) , sin riesgo de hemorragia y asintomáticos
pueden seguirse ecoendoscópicamente. Sin embargo,
los tumores que cumplen criterios que los hace sospechosos
de malignidad, que son sintomáticos o tienen riesgo
de hemorragia deben tratarse.
El tratamiento si la lesión es submucosa
y pequeña puede ser endoscópico, pero en lesiones
más grandes, conocidamente malignas, con riesgo de
hemorragia o con adenopatías sospechosas debe ser
quirúrgico.
La PAAF guiada por ecoendoscopia como método
diagnóstico, aunque es una técnica posible
y utilizada por algunos autores, generalmente tiene un rendimiento
bajo en este tipo de tumores.
Compresiones extrínsecas
La ecoendoscopia es la técnica más
útil hoy en día para el estudio preciso de
las compresiones extrínsecas gástricas y debe
utilizarse siempre que este indicado un diagnóstico
de esta índole.
Enfermedades de pliegues gruesos no tumorales
La ecoendoscopia junto con la biopsia y/o
la macrobiopsia son de utilidad en el estudio de estas entidades,
precisando de que capa depende el engrosamiento y permitiendo
un diagnóstico diferencial con otras patologías
malignas. Ayuda a dirigir las macrobiopsias, y presenta
imágenes que en algunos casos (Enfermedad de Ménétrier)
son casi patognomónicas. En el caso de sospecha de
patología infiltrativa maligna esta justificada la
realización de PAAF dirigida a la zona engrosada
si las biopsias no han sido diagnósticas.
Úlcera gástrica
La ecoendoscopia no es una técnica
que por si sola pueda diferenciar una úlcera benigna
de una maligna, hecho que es aun más difícil
cuando se trata de úlceras cronificadas y viejas.
En estos casos puede sobreestimarse el grado de afectación
y errar el diagnóstico. La presencia de adenopatías
e incluso el aspecto de infiltración de órganos
vecinos aunque son datos sugestivos de malignidad, no justifican
este diagnostico. El seguimiento estrecho y en algunos casos
de alta sospecha la cirugía aportarán el diagnóstico.
Miscelánea
Esta técnica puede complementar o
confirmar el diagnóstico de varices fúndicas
o a otros niveles gástricos, diferenciándolas
de pliegues persistentes o hipertróficos. Puede contribuir,
y más aun en el futuro al tratamiento ecoendoscópico
de esta entidad. Hoy en día, solo dentro de protocolos
de estudio y en manos expertas creemos que deban ensayarse
estas modalidades de tratamiento.
La ecoendoscopia puede ser un complemento
diagnóstico en el estudio de patologías infiltrativas
o de depósito benignas que puedan afectar al estómago,
siempre que ello tenga utilidad clínica. No debe
ser, sin embargo, una técnica de rutina en este campo.
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