PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

POLIPECTOMÍA DE COLON

DR. J. DÍAZ LOBÓN
DRA. A. RAMOS MECA

SERVICIO APARATO DIGESTIVO
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL AIRE. MADRID.

 

INTRODUCCIÓN:

-Todo pólipo es susceptible de tratamiento endoscópico siempre que las condiciones del paciente y el tamaño, situación y morfología del pólipo lo permitan.

-Para conocer la naturaleza anatomopatológica del pólipo es precisa su extirpación completa mediante polipectomía y estudio íntegro.

-Dado que la mayoría de carcinomas colorectales se inician en pólipos adenomatosos, la polipectomía incide en la interrupción de la secuencia adenoma-carcinoma.

OBJETIVOS:

-Objetivo diagnóstico: Permite proporcionar al patólogo el pólipo completo para su correcta tipificación histológica. Este objetivo está presente en todas las polipectomías .

-Objetivo terapéutico: Intenta que la extirpación del pólipo sea suficiente y haga innecesaria la cirugía. Este objetivo puede no conseguirse en todas las polipectomías . ( pólipos malignos, poliposis múltiples...)

TÉCNICA:

La técnica de la polipectomía endoscópica comprende varios aspectos que van desde la preparación del paciente hasta el material necesario para realizarla.

Requerimientos del paciente:

- Es necesario disponer de un estudio de hemostasia en pacientes con enfermedad hepática, alteraciones de la coagulación o evidencia de hemorragias previas, así como tener el Consentimiento Informado firmado por el paciente o sus familiares.

-Se valorará de forma individualizada la necesidad de sedación y de profilaxis antibiótica.

Instrumental básico:

- La polipectomía con asa de diatermia es la técnica más habitual, aunque con pólipos pequeños (< 0.5 cm) se puede utilizar la pinza fría o la pinza caliente "hot biopsy".

- La coagulación con gas argón puede ser necesaria para cohibir una hemorragia de la base de implantación o para completar la destrucción de un pólipo.

-La inyección de sustancias (suero salino o adrenalina diluida) puede ser útil para elevar pólipos planos y para realizar profilaxis hemostásica en pólipos con un pedículo grueso.

-El lazo hemostásico "endo-loop" puede prevenir o tratar el sangrado postpolipectomía en pólipos pediculados.

Otros requerimientos:

-Es deseable la recuperación del pólipo para el posterior diagnóstico anatomopatológico y planificación de la necesidad de seguimiento endoscópico.

-Los pólipos de gran tamaño o aquellos con amplia base de implantación suelen tener mayor incidencia de degeneración maligna y un mayor riesgo de complicaciones. Por ello pueden representar una limitación para la polipectomía endoscópica, debiendo plantear la misma como un paso previo al tratamiento quirúrgico o combinado con éste.

COMPLICACIONES:

Las principales complicaciones de la polipectomía endoscópica son la hemorragia, la perforación y el síndrome postpolipectomía.

-La hemorragia postpolipectomía es la complicación más frecuente (1-2%). Lo habitual es que ocurra en el momento de extirpar el pólipo, aunque puede producirse varias horas o, incluso días después.

-La perforación es una complicación infrecuente (<1%). Puede manifestarse en las primeras horas, aunque en ocasiones, puede aparecer tardíamente, pasados unos días. El tratamiento no siempre es quirúrgico.

-El síndrome postpolipectomía aparece en el 1% de las polipectomías. Se produce cuando la escara térmica penetra la totalidad de la pared colónica, pudiendo evolucionar a una perforación. Su tratamiento en principio es conservador .

SEGUIMIENTO POSTPOLIPECTOMÍA:

El seguimiento endoscópico de los pacientes a los que se les ha practicado una polipectomía está justificado por la posible aparición de lesiones metacrónicas ( pólipos o neoplasias) . La cadencia de estas revisiones estará fundamentada en el número de pólipos resecados, su tamaño y estirpe histológica.
Las recomendaciones para el seguimiento de estos pacientes presuponen que la colonoscopia inicial ha explorado hasta el ciego, que la preparación del colon era adecuada y que se han extirpado todos los pólipos visualizados.
Así:
En pacientes con pólipos no neoplásicos o en quienes se ha extirpado un único adenoma tubular menor de 1 cm es aconsejable el seguimiento endoscópico a los 3-5 años de la polipectomía.

En pacientes que se les han extirpado uno o varios pólipos adenomatosos (tubular, velloso o túbulovelloso) el control endoscópico se debería realizar al año y si éste es negativo el intervalo se ampliará a los 3 años y posteriormente cada 5 años.

En pacientes a quienes se ha extirpado un pólipo sésil de gran tamaño (>2 cm), el control es aconsejable realizarlo a los 3-6 meses para determinar si la resección fue completa.

-Los pólipos degenerados en los cuales dicha malignización ha superado la muscularis mucosae (pólipos con carcinoma invasivo), se considera que la polipectomía ha sido terapéuticamente suficiente si el borde de resección está libre de neoplasia, si el carcinoma es bien o moderadamente diferenciado y no hay invasión venosa ni linfática. Otro factor de buen pronóstico es que la lesión sea pediculada. El control postpolipectomía es aconsejable realizarlo en el primer mes para tomar biopsias de la cicatriz de la zona de resección; si este examen es negativo, la vigilancia será igual que en los pacientes con pólipos adenomatosos benignos.

-Si el pólipo con carcinoma invasivo no cumple los criterios anteriores, la polipectomía no puede considerarse terapéutica y el enfermo debe ser intervenido .

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