PÓSTERS

PÓSTER - 36

ESOFAGITIS HERPÉTICA MASIVA
Moral J, Delgado M, Guerra I, Rábago L, Castro JL, Soler F, Gea F.
Sección de Aparato Digestivo.Hospital Severo Ochoa.Leganés.Madrid.

INTRODUCCIÓN:
El Virus Herpes Simple (VHS) afecta al epitelio escamoso de la mucosa esofágica formando típicamente vesículas redondeadas dolorosas sobre una base eritematosa. Una vez resuelta esta infección aguda el virus se acantona en las raíces y los ganglios de los nervios laríngeo, cervical superior y vago. La reactivación del virus latente es la principal causa de esofagitis herpética, siendo esta más frecuente y grave en pacientes inmunodeprimidos. Las manifestaciones clínicas características son la disfagia y la odinofagia, siendo menos habituales las molestias retroesternales, náuseas, vómitos y hematemesis.

CASO CLÍNICO:
Varón de 62 años, exfumador, que presentaba síndrome constitucional, estreñimiento, dolor abdominal, disfagia, odinofagia, náuseas y vómitos de dos meses de evolución. Es ingresado en abril de 2004 para estudio tras detectar en una TAC abdominopélvica la presencia de adenopatías, nódulos pulmonares, LOES hepáticas y ascitis. Ante la sospecha de una neoplasia primaria se realizan colonoscopia, que resulta normal, y una gastroscopia donde además de una gastritis antral y una deformación ulcerosa duodenal, se evidencia la presencia de una pequeña hernia hiatal, con una ulceración ovalada en la unión gastroesofágica que Anatomía Patológica informa de epitelio esofágico con atipia sospechosa de malignidad, sin poder descartar etiología viral.
Al mes se realiza una segunda gastroscopia en la que se visualizan, además de las lesiones existentes en la anterior, lesiones esofágicas nodulares, blanquecinas, elevadas, umbilicadas e hipervascularizadas en su centro, desde 20 cm de la arcada dentaria y a lo largo de todo el esófago. El diagnóstico histológico resultó compatible con infección viral por virus herpes simple en todas las muestras. El paciente no pudo recibir tratamiento específico debido a que falleció por un probable tromboembolismo pulmonar masivo antes de recibir los resultados de la biopsia.

COMENTARIOS:
La esofagitis herpética se desarrolla principalmente en pacientes inmunodeprimidos, como es nuestro caso. Las lesiones producidas en el esófago por el virus herpes simple requieren establecer diagnóstico diferencial con lesiones malignas y lesiones por citomegalovirus, siendo imprescindible la histología. Dichas lesiones se pueden presentar en gran número tapizando la práctica totalidad del esófago e incluso el saco herniario como es el caso que presentamos.

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ÚLCERA ESOFÁGICA EN PACIENTE CON ODINOFAGIA
Tena FX, Just J, Méndez MC, Serés I.
Unidad de Patología Digestiva. Diagnosis Médica. Barcelona

INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones clínicas relacionadas con el citomegalovirus (CMV), han disminuido considerablemente desde que se dispone de un tratamiento antirretroviral de alta eficacia. La enfermedad por CMV se observa en aproximadamente un 7% de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y las manifestaciones gastrointestinales (colitis, úlceras, esofagitis,..) secundarias al mismo, de alrededor del 2,5 %. La afectación del tracto digestivo, suele presentarse en pacientes previamente diagnosticados de SIDA y en fases avanzadas de la enfermedad, generalmente cuando las cifras de linfocitos CD4 son < 100 células/mm3. Presentamos varón de 35 años con antecedentes de síndrome del intestino irritable y portador de litiasis vesicular que sin otra sintomatología previa Consulta por presentar desde hace unas 3 semanas y de forma progresiva, odinofagia irradiada a zona dorsal con pérdida, en este tiempo, de unos 4-5 Kg de peso acompañado de importante deterioro físico y psíquico. En la analítica general destaca anemia hipocroma, microcítica y ferropénica sin otras alteraciones valorables. No consume habitualmente ningún fármaco y como hábitos tóxicos destaca: tabaquismo de 20 c/día y moderado consumo de enol de forma ocasional.

ENDOSCOPIA:
A nivel de tercio superior esofágico y tras franquear la zona cricofaríngea, Se observa ulcera en “sacabocados“ de bordes sobreelevados y regulares con fondo fibrinoso y sin signos de sangrado, en pared contralateral se observa ulceración similar de menos profundidad. Alrededor de la ulcera descrita se observan múltiples placas blanquecinas sugestivas de lesiones por cándidas. Se realiza toma de múltiples biopsias de bordes y fondo de la ulcera con el resultado anatomopatológico de infección por CMV. Dado el hallazgo endoscópico y a la espera del resultado anatomopatológico, se solicita Ac anti HIV-1/HIV-2 que fueron positivos.

COMENTARIOS:
Al margen del interés de los hallazgos endoscópicos observados, es importante valorar que en la actualidad, la aparición de úlcera esofágica por CMV, como debut de la infección por VIH es excepcional.

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TUBERCULOSIS ESOFÁGICA EN PACIENTE HIV
Gil C, Martín Relloso MJ, Sánchez-Fayos P, Barranco R, González Guirado A, Polo B, Arocena C, Bosch O, Porres JC.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Departamento Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

La tuberculosis esofágica es un entidad poco frecuente aunque recientemente ha aumentado su incidencia debido al aumento de casos de pacientes inmunocomprometidos con SIDA. El esófago suele afectarse por extensión directa desde adenopatías mediastínicas anatómicamente contiguas, procedentes del árbol traqueobronquial o desde canales linfáticos regionales. Su incidencia se estima en un 3% de los casos de tuberculosis gastrointestinal. Las manifestaciones clínicas más habituales son disfagia, odinofagia, hematemesis-melenas (úlceras o fístulas arterio-esofágicas) o tos en relación con el desarrollo de fístulas traqueoesofágicas. El tratamiento se realiza con quimioterapia anti TB, siendo los pacientes con SIDA menos sensibles al mismo y con mayor riesgo de desarrollar TBC diseminada de forma precoz, con alta mortalidad.

Presentamos el caso de un paciente varón de 42 años de edad, natural de Ecuador con residencia en España desde hace un año , sin antecedentes personales de interés. Ingresa por un cuadro de varios meses de evolución de tos , expectoración amarillenta y sensación distérmica que en los últimos 15-20 días se acompaña de disfagia para sólidos, dolor torácico de características pleuríticas , disnea progresiva y ortopnea . A la exploración física destaca una ingurgitación yugular marcada , auscultación cardiaca con tonos apagados y crepitantes bibasales a la auscultación pulmonar. Se realizó Rx tórax que mostró una cardiomegalia global y un ecocardiograma donde se observó un taponamiento pericárdico con derrame severo. Se realizó pericardiocentesis con mejoría transitoria por lo que se llevó a cabo una ventana pericárdica y pericardiectomía posterior ,que dio un resultado anatomopatológico de pericarditis crónica con agudización y abundantes BAAR. Se realizó serología para VIH que resultó positiva con más de 800000 copias y en estudio linfocitario se observaron 24 linfocitos CD4 (17%). También se realizó una endoscopia digestiva alta en la que visualizamos a 30cm de la arcada dentaria una ulceración profunda de 2cm de longitud de bordes irregulares que se biopsió siendo informada como una úlcera tuberculosa con inclusiones citomegálicas. El paciente presentó mala evolución clínica falleciendo a los 45 días del ingreso por fracaso multiorgánico.

La tuberculosis esofágica presenta varias formas de afectación endoscópica: la forma ulcerativa, la hiperplásica-estenosante, la forma pseudodiverticular y la forma granular miliar, que suele ser la menos frecuente. A veces también puede simular una masa subhepática que protruye. La forma ulcerativa es la más habitual, pudiendo ser las úlceras únicas o más frecuentemente múltiples, de tamaños variables, de bordes lisos y con una base gris-blanquecina. Presentamos este caso por ser una entidad rara y por la belleza de las imágenes endoscópicas.

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PÓLIPO ESOFÁGICO SUBMUCOSO INHABITUAL: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
Pérez Roldán F, Legaz Huidobro ML, González Carro P, Amigo Echenagusia A*, De Pedro Esteban A, Soto Fernández S, Roncero García-Escribano O, Ruiz Carrillo F.
Unidad de Aparato Digestivo. Servicio de Anatomía Patológica*. Hospital General La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real).

Varón de 60 años, que acude a las consultas externas por presentar dispepsia funcional de reciente comienzo. Se indicó la realización de una gastroscopia.

GASTROSCOPIA:
A 25 cm de arcada dentaria, se aprecia pólipo polilobulado de 14 mm que rompe la mucosa esofágica y de aspecto submucoso. Se realiza cromoendoscopia con lugol, no tiñéndose el pólipo aunque si la mucosa que lo rodea. Además, se aprecia placas de acantosis glucogénica y una pequeña hernia de hiato. Se tomaron biopsias, y debido a la aparición de sangrado leve, se realizó inyección de adrenalina 1:10000 cesando el mismo.

El estudio patológico demostró que se trataba de un pólipo fibrovascular benigno. Se realizó un TAC torácico, no viéndose ninguna lesión. A las 6 semanas, se hizo una ECOENDOSCOPIA donde únicamente se apreció un fragmento de pólipo de 2 mm de origen submucoso que se extirpó con pinza de biopsia.

Nuestro caso se trata de pólipo de pequeño tamaño, que con cromoendoscopia permitió sospechar su origen submucoso y que se confirmó con ecoendoscopia. La inyección de adrenalina tras el sangrado post-biopsia, probablemente ocasionó la polipectomía espontánea casi completa.

El pólipo fibrovascular benigno es una tumoración benigna intraluminal poco frecuente. Aunque algunos de los casos descritos en la literatura son asintomáticos, otros muchos presentan síntomas de regurgitación del tumor en la boca (peligro de impactación en faringe y obstrucción de la vía aérea) o disfagia con pérdida de peso, y más raramente, hemorragia digestiva, debido a su gran tamaño (hasta 15 cm). El diagnóstico es endoscópico, y la ecoendoscopia permite demostrar el origen submucoso y hacer aspiración con aguja fina. Los de pequeño tamaño pueden resecarse por endoscopia, y los de gran tamaño, requieren cirugía para su tratamiento (esofagotomía transcervical).

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MUCOSECTOMÍA ENDOSCÓPICA COMO TRATAMIENTO DEL CARCINOMA SUPERFICIAL DE ESÓFAGO. PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Miquel Collell JM, Bargalló Carulla D, Vila Rocafort M, Miquel Planas M.
C. M. Delfos. Barcelona.

INTRODUCCIÓN.-
La eco endoscopia al visualizar la profundidad de la invasión de la pared esofágica de los tumores malignos implantados en la mucosa permite conocer las posibilidades de resección endoscópica completa de los mismos. La técnica de la mucosectomía permite resecar lesiones con penetración intramural siendo aconsejable respetar a la capa muscular propia que actúa de barrera para evitar las perforaciones. Permite además tener una completa catalogación histológica y valorar si se ha resecado completamente la lesión. Otras técnicas endoscópicas necrotizantes (láser, argón, esclerosis..) o la radioterapia-quimioterapia pueden destruir también completamente la neoplasia pero no permiten conocer si se ha conseguido eliminar completamente la lesión hasta la practica de controles posteriores.

CASO ENDOSCÓPICO.-
Presentamos las imágenes de la extracción endoscópica mediante mucosectomía reglada (succión, inyección y polipectomía) de un carcinoma esofágico superficial de 1 cm. de extensión, localizado en tercio medio que a la eco endoscopia radial con 7’5 y 20 Mhz afectaba la mucosa rompía la muscularis mucosa e iniciaba escasamente la invasión de la submucosa (t2 inicial) respetando resto de submucosa y la muscular, con ausencia de adenopatías y metástasis (N0,M0). La anatomía patológica de la pieza corrobora el grado de invasión establecido en la eco endoscopia.. La resonancia magnética y el tac torácico no detectaban el tumor esofágico, adenopatías ni metástasis. Endoscopias y eco endoscopias posteriores no han evidenciado recidiva durante un periodo 20 meses de seguimiento

COMENTARIOS.-
El tratamiento de un T2,N0,M0 esofágico es quirúrgico. La mucosectomía debe reservarse a pacientes añosos o con patología asociada que contraindica la cirugía como es el caso que nos ocupa o bien por expreso deseo del paciente.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA PERSISTENTE EN PACIENTE CON COLOPLASTIA
Maldonado B, Jiménez M, Romero J, Caunedo A, Romero R, Pellicer F, Herrerías J.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

INTRODUCCIÓN:
La úlcera péptica constituye la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta. Presentamos un caso de hemorragia digestiva persistente en una localización poco frecuente.

CASO ENDOSCÓPICO:
Varón de 31 años con antecedente de intervención quirúrgica 8 años antes por perforación de ulcus gástrico, que en postoperatorio precisó esofaguectomía con anastomosis cologástrica. Consultaba por astenia importante y deposiciones melénicas de tres días de evolución. Al ingreso presentaba hipotensión, palidez cutáneo-mucosa intensa y en analítica una hemoglobina de 7,8 g/dl. Se realizó Endoscopia Digestiva Alta, observándose un sangrado pulsátil sobre anastomosis cologástrica, y tratándose con 1cc da Adrenalina al 1:10.000 y 1 cc de Polidocanol al 1%, apreciándose el cese del sangrado. A pesar de tratamiento y transfusión de sangre persistía la inestabilidad hemodinámica, por lo que se repitió la endoscopia a las 24 horas objetivándose una úlcera en la anastomosis cologástrica con coágulo rojo adherido, sin sangrado activo. Durante su estancia en planta persistieron las deposiciones melénicas y la anemia progresiva, precisando nueva transfusión. Seis días después se realizó nueva endoscopia, observándose sangrado pulsátil procedente de úlcera sobre anastomosis cologástrica, procediéndose a inyección de 2cc de Adrenalina al 1:10.000 y colocación posterior de tres hemoclips, cesando el sangrado.

Tras dicha terapéutica endoscópica, la evolución del paciente fue satisfactoria, permaneciendo asintomático y estable hemodinámicamente, sin evidencia de nuevo episodio de hemorragia digestiva. Ocho días después se realizó endoscopia de control, apreciándose dos de los tres hemoclips colocados sueltos y la úlcera con bordes elevados y fondo de fibrina.

COMENTARIOS:
La hemorragia digestiva de la coloplastia es una etiología muy poco común de sangrado digestivo. De los tratamientos endoscópicos realizados el más efectivo consistió en la colocación de los hemoclips.

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ATRAPAMIENTO DE SONDA NASOGÁSTRICA TRAS NISSEN: LIBERACIÓN CON ARGON
Bort I, Sempere J, Rodríguez E, Huguet JM, Ortí E, Quiles F, Canelles P, Medina E.
Unidad de Endoscopias. Servicio de Patología Digestiva. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Mujer de 73 años, diagnosticada de hernia hiatal gigante (6 cm) sin ERGE por endoscopia en octubre 2002. Se programa para la realización de intervención quirúrgica por el Servicio de Cirugía, y se interviene el 30 de marzo 2004, realizándose Nissen más cierre de pilares. En el postoperatorio, a los 2 días de la intervención, se intenta retirar la sonda nasogástrica sin conseguirlo, por lo que se solicita una ENDOSCOPIA urgente: se observa a nivel gástrico, zona cardial, en retroflexión, sonda nasogástrica atrapada con hilo de sutura. Se realizan varios intentos para liberarla con el esfinterotomo de aguja, sin éxito. Finalmente se termocoagula con sonda de Argón y se consigue liberar.

COMENTARIOS:
El atrapamiento de la SNG con el hilo de sutura en una intervención quirúrgica no es frecuente pero puede ocurrir. Presentamos este caso por la novedad que supone el uso de Argón para éstas complicaciones, al no haber encontrado ningún caso publicado.

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ANISAKIASIS AGUDA GÁSTRICA PRESENTÁNDOSE COMO UN PSEUDO TUMOR GÁSTRICO SANGRANTE.
Del Olmo L, Aller R, de la Calle F, Fernández L, Velayos B, Arranz T, González JM.
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

CASO CLÍNICO:
Paciente de 55 años que acude a urgencias por intenso dolor epigástrico de 24 horas de evolución acompañado de vómitos hemáticos en escasa cuantía. Al ingreso la paciente se encuentra hemodinámicamente estable con 10.7gr/dl de hemoglobina, 33.3 % hematocrito, 10.870 leucocitos con 8% de eosinófilos y 303.000 plaquetas.
Se coloca sonda nasogástrica comprobando sangrado activo por lo que se solicita una endoscopia oral urgente.

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS:
En estómago se observan abundantes restos hemáticos. En fórnix, zona subcardial se observan dos ulceraciones con signos de sangrado reciente sobre un tumor de aspecto submucoso, cuya mucosa está intensamente eritematosa. En esta lesión se visualizan tres parásitos enclavados que parecen corresponder a anisakis y que se extraen con una pinza. Las biopsias endoscópicas de este tumor gástrico mostraron una ulceración aguda inespecífica con importante infiltración eosinofílica.

Tres días más tarde se repitió la endoscopia observándose una importante mejoría de la lesión. En este momento parece un pliegue grueso con tres ulceraciones que no presentan signos de sangrado reciente. Dos meses más tarde la lesión había desaparecido por completo.

La paciente fue diagnosticada de anisakiasis gástrica aguda con tumor gástrico evanescente y hemorragia digestiva alta secundaria.

DISCUSIÓN:
El engrosamiento de la pared gástrica en la anisakiasis aguda gástrica es relativamente frecuente. Cuando es muy importante puede simular un tumor submucoso En la literatura han sido descritos algunos casos similares al nuestro. La variedad de hallazgos endoscópicos, desde mínima erosión y engrosamiento de la pared gástrica hasta la aparición de una imagen compatible con tumor submucoso, pueden reflejar la complicada patogénesis de la enfermedad.

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CARCINOIDE GÁSTRICO: CASO CLÍNICO
Puebla Maestu A, Yuguero del Moral L, García-Morán S, Arias García L, Pérez Álvarez JC, Echevarría C.
1Sección de Aparato Digestivo.2Servicio de Anatomía-Patológica. Hospital General Yagüe. Burgos.

INTRODUCCIÓN:
Los carcinoides son tumores derivados de las células enterocromafines, de pronóstico variable. Los carcinoides gástricos son muy poco comunes; constituyen aproximadamente el 0,3 % de todos los tumores gástricos y un 2 % de todos los carcinoides gastrointestinales. Involucran habitualmente el fundus gástrico.

CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 70 años sin antecedentes personales de interés salvo colecistectomía laparoscópica por pancreatitis aguda de origen biliar. Durante el estudio de dicha patología se lleva a cabo, tras observarse una imagen nodular gástrica en la TAC, una gastroscopia en la cual se objetiva en cara anterior de cuerpo gástrico proximal una lesión pseudopolipoidea de 1,5 centímetros de diámetro máximo y amplia base de implantación. Se toman biopsias de dicha lesión que eran compatibles con carcinoide gástrico de patrón sólido glandular sobre gastritis crónica atrófica. El paciente es remitido para resección endoscópica de dicha tumoración: tras inyectar 8 cc de adrenalina 1/100000 en la base, el tumor es resecado con asa de polipectomía (figura 1), electrocoagulando sus bordes con gas argón; tras ello se procede a la colocación de dos hemoclips sobre una zona de la escara que sangraba levemente en sábana con cese total de la hemorragia (figura 2). Se recupera entonces la pieza de polipectomía . El estudio anátomo-patológico determinó la existencia de un tumor carcinoide gástrico de 1,5 cm próximo a los bordes quirúrgicos, los cuales se encontraban respetados (figura 3). Siete días más tarde se procede a control endoscópico, objetivándose la escara secundaria con una adecuada evolución (figura 4).

COMENTARIO
Suelen diferenciarse 3 tipos de carcinoides gástricos: a) Tipo 1, aparece en el contexto de una gastritis atrófica y representa entre el 70 y 80 % de los casos; b) Tipo 2, relacionado con el Síndrome de Zollinger Ellison, y sobre todo en el contexto de un NEM tipo I; c) Tipo 3, tumores esporádicos que aparecen en ausencia de gastritis atrófica o SZE y tienen un peor pronóstico. Estos tumores sintetizan y contienen diversos péptidos neuroendocrinos pero, en general, no se desarrolla síndrome carcinoide a menos que existan metástasis hepáticas. El tratamiento definitivo es el quirúrgico, aunque en los tumores menores de 2 centímetros o malos candidatos a cirugía la escisión endoscópica puede ser satisfactoria si los márgenes son negativos.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Modlin IM, Lye KD, Kidd M. Carcinoid tumors of the stomach. Surg Oncol 2003 Aug; 12(2): 153-72.
2.- Bordi C. Gastric carcinoids. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 Oct;31 Suppl 2:S94-7.
3.- Shu-Duo Xie, Lin-Bo Wang, Xiang-Yang Song, Tao Pan. Minute gastric carcinoid tumor with regional lymph node metastasis: A case report and review of literature. World J Gastroenterol 2004 August 15;10(16):2461-2463.

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CARCINOIDE GÁSTRICO MÚLTIPLE
Enciso Coloma C, Vitores López JM, Marcaide Ruiz de Apodaca A, Montero Balaguer B, Zaballa Tejada R, Romero Izquierdo S.
Hospital Txagorritxu. Vitoria (Alava)

Presentamos el caso de un paciente de 52 años asintomático y sin antecedentes patológicos de interés. Nunca medicado con antisecretores gástricos. Fue enviado a nuestra consulta para estudio de un déficit leve de vitamina B12 : 203 .4 pg/ml (vn 227-966).

GASTROSCOPIA :
Inicialmente le practicamos una gastroscopia en la que apreciamos múltiples lesiones nodulares protuyentes sobre la superficie mucosa gástrica de tamaño variable entre 2 mm y 20 mm, localizados en cuerpo y fundus gástrico algunos de ellos ulceradas en su cúspide. Estas lesiones estaban asociadas a una marcada gastritis crónica atrófica de cuerpo y fundus (Tipo A). Las biopsias endoscópicas mostraron que las lesiones localizadas en cuerpo y fundus eran tumores carcinoides de patrón variable (solidocordonal o glandular) con positividad para la Cromogranina A y Sinaptofisina.

En suero el paciente tenía una gran elevación de la Gastrina 1973 pg/ml y de la Cromogranina A: 811.5 ng/ml (vn: 19.4-98.1). El estudio de autoinmunidad fue negativo para anticuerpos anticélula parietal, antifactor intrínseco , ANA, ASMA, LKM y Antitransglutaminasa. El hemograma y perfil férrico eran normales.

Le realizamos además TAC ABDOMINAL, TRÁNSITO INTESTINAL Y COLONOSCOPIA que fueron normales.

El paciente fue tratado mediante gastrectomía total con reconstrucción esofagoyeyunal en Y de Roux. En la pieza quirúrgica se apreciaron múltiples tumores carcinoides en cardias y cuerpo gástrico que infiltraban mucosa y submucosa junto con focos de hiperplasia de células neuroendocrinas asociados a gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal.

Tras la cirugía los valores de Gastrina y Cromogranina en suero se normalizaron.

COMENTARIO:
El caso corresponde a un tumor carcinoide gástrico tipo I según la clasificación de GUIDO RINDI, asociado a hipergastrinemia y a gastritis crónica atrófica tipo A . Generalmente son lesiones múltiples poco agresivas localmente y sin tendencia a metastatizar a distancia. A nuestro juicio las imágenes endoscópicas son interesantes al mostrarnos tumores carcinoides gástricos en distintas fases evolutivas desde pequeños nódulos apenas perceptibles hasta lesiones excrecentes ulceradas.

PÓSTER - 46

EMBOLISMO PULMONAR COMO COMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE VARICES GÁSTRICAS CON CIANOCRILATO.
Mata A, Llach J, Forner A, Felipe V, Ginés A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Adet A, Bordas JM.
Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Gastroenterología. Hospital Clinic de Barcelona.

Presentamos el caso de un paciente varón de 44 años, con antecedentes de cirrosis hepática por virus de hepatitis B y C, enolismo y VIH +, que ingresa en nuestro centro por episodio de hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis melenas, sin repercusión hemodinámica y descenso de 7 puntos del Htco. La FGS mostró un paquete varicoso en fundus gástrico en forma de racimo de gran tamaño, con estigmas de hemostasia reciente en la superficie y sin evidencia de varices esofágicas. Se inició tratamiento con somatostatina y a las 48 horas, presentó recidiva hemorrágica en forma de hematemesis con repercusión hemodinámica y requerimiento transfusional de 4 concentrados de hematíes. Se consideró realizar tratamiento de la variz gástrica con inyección de cianocrilato/lipiodol en proporción 1:1, (total 4 ml) sin complicaciones inmediatas. En los días posteriores el paciente presentó febrícula sin origen aparente, por lo que se realizaron estudios complementarios, entre ellos una Rx Tórax y una TAC torácica, evidenciando la aparición de múltiples imágenes radioopacas en el interior de la vasculatura pulmonar compatibles con embolismo pulmonar que se relacionó con el tratamiento endoscópico realizado. No presentó signos de insuficiencia respiratoria ni otras alteraciones clínicas remarcables. Los restantes estudios realizados (sedimento de orina, urocultivos, hemocultivos, cultivo de catéteres vasculares, aspirado de médula ósea, esputos seriados) fueron negativos, con resolución del cuadro clínico en 6 días.

La inyección intravascular de cianocrilato es un tratamiento que ha demostrado ser eficaz en el control de la hemorragia digestiva por rotura de varices gástricas, aunque no está exento de complicaciones, siendo el embolismo pulmonar una de las más frecuentes

PÓSTER - 47

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE ESTENOSIS PILÓRICA ASOCIADA A INFECCIÓN POR STRONGILOIDES STERCORALIS.
Mata A, Llach J, Ginés A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Adet A, León E, Pérez-Corona T, Bordas JM.
Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic de Barcelona

Paciente varón de 55 años natural de Gambia, con antecedentes de sífilis y ex - ADVP, con antecedentes de un último viaje a su país de origen hace 14 años, que acude a nuestro centro por un cuadro de 6 meses de evolución que se manifiesta en forma de dolor de tipo cólico en hemiabdomen superior, que aparece tras la ingesta, acompañado de vómitos post-prandiales y pérdida de 20 Kg de peso. Se realizó analítica general, tránsito EGD, ecografía abdominal y enema opaco, que resultaron normales. HIV negativo. La FGS mostró una estenosis pilórica infranqueable, con mucosa de aspecto inflamatorio y erosiones superficiales, que se biopsiaron. El estudio histológico demostró la presencia de abundantes estructuras filiformes compatibles con Strongiloides Stercoralis. Se orientó la estenosis pilórica como secundaria al proceso infeccioso en relación al Strongiloides Stercoralis y se inició tratamiento antihelmíntico con albendazol e ivermectina, con persistencia de la distensión abdominal y los vómitos. A los pocos días, la FGS mostró persistencia de la estenosis pilórica, por lo que se decide realizar tratamiento con dilatación endoscópica mediante balón neumático con buen resultado y sin complicaciones inmediatas. La evolución clínica tras la dilatación endoscópica resultó excelente con desaparición de la sintomatología clínica.

PÓSTER - 48

PARAGANGLIOMA GANGLIOCÍTICO BULBAR: A PROPÓSITO DE UN CASO
Manceñido Marcos N, Pajares Villarroya R, Pascual Turrión J, Gómez Senent S, Martín Chavarri S, Carrión Alonso G, Lucendo Villarín A, Froilán Torres C, Martín Arranz M, Suárez de Parga JM, Segura Cabral JM.
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

INTRODUCCIÓN
El paraganglioma gangliocítico es un tumor duodenal raro, con una histología muy característica. Se ha sugerido que pudiera pertenecer al espectro de tumores derivados de la cresta neural. Aunque benigno, la lesión puede recurrir y mostrar metástasis linfáticas. Se presenta un caso de paraganglioma gangliocítico bulbar.

CASO CLÍNICO
Varón de 79 años al que se le realiza una gastroscopia para el estudio de una anemia. En la endoscopia se descubre, a nivel de curvatura mayor bulbar hacia cara anterior, formación polipoidea sesil de unos 4 mm erosionada que se biopsia siendo esta compatible con paraganglioma gangliocíto bulbar, con positividad inmunohistoquímica con cromogranina, sinaptofisina, queratinas de amplio espectro y S100. Se realiza estudio de extensión siendo negativo. El paciente se encuentra actualmente asintomático, un año después del diagnóstico, en seguimiento por el Servicio de Cirugía General.

DISCUSIÓN
Los paragangliomas gangliocíticos son tumores no epiteliales muy raros que suelen aparecer en la segunda porción duodenal, en las proximidades de la papila de Vater, siendo poco frecuentes en otras localizaciones, como el bulbo duodenal. Su pronóstico generalmente es bueno, aunque en ocasiones se han observado metástasis ganglionares e incluso óseas lo que demuestra su potencial maligno. Suelen ser asintomáticos, descubriéndose de forma incidental, aunque pueden presentarse como dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal u obstrucción, e incluso ictericia. Su diagnóstico es anatomopatológico e inmunohistoquímico, basado en la asociación de células epitelioides, células de Schwann y células ganglionares positivas para NSE y S-100. Se recomienda extirpación endoscópica precoz y estudio anatomopatológico de toda la lesión para pequeños paragangliomas gangliocíticos confinados en la submucosa. Sin embargo, si son de gran tamaño, o si se sospecha malignidad, se debe realizar pancreatoduodenectomía con resección de los nódulos linfáticos para su estudio.

PÓSTER - 49

METÁSTASIS DUODENAL DE CARCINOMA PULMONAR.
Dueñas C, Fábregas S, Durandez R, Jolis R1, Muntané MJ2.
Unidad de Digestivo. 1Unidad de Neumología. 2Sección de A. Patológica. Hospital de Figueres. Figueres (Girona).

INTRODUCCIÓN:
El cáncer de pulmón es el tumor más frecuente en el varón y la causa mas frecuente de muerte por cáncer en la población general. En el momento del diagnóstico un porcentaje no despreciable de enfermos presentan metástasis a distancia, siendo las glándulas suprarrenales, el hígado el cerebro y el hueso las localizaciones más habituales. Las metástasis a nivel gastrointestinal son infrecuentes. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de cáncer de pulmón con anemia por afectación metastásica duodenal.

CASO CLÍNICO:
Varón de72 años, fumador de 50 paquetes/año y bebedor de 50 gr etanol/día que ingresó por cuadro constitucional de 2 meses de evolución, con aumento de tos y expectoración hemoptoica. En la exploración destacaba palidez mucosa e hipofonía generalizada con roncus y crepitantes en la auscultación. En la analítica destacaba Hb 8´1 g/dL y Hto 24% con VCM 95 fL. La sangre oculta en heces fue negativa. La Rx tórax y TAC (fig 1 y 2) mostraban una masa necrosada de 8 cm de LSD en contacto con mediastino y pleura. La broncoscopia no mostró lesión endobronquial y la citología recogida fue negativa. Se realizó gastroscopia ( Fig 3 ) por la anemia visualizando a nivel de 2ª porción duodenal una lesión nodular erosionada y friable, con histología compatible con carcinoma anaplásico giganto-celular y estudio inmunohistoquímico positivo para citoqueratina ( Fig 4). El paciente fue sometido a mediastinoscopia con biopsia de la masa torácica siendo similar a la duodenal. El caso fue comentado en el Comité de tumores del Hospital decidiendo su inclusión en programa de quimioterapia paliativa, pero el mes siguiente al diagnóstico, presentó una hemorragia digestiva alta (HDA) con shock hipovolémico sin respuesta, falleciendo.

COMENTARIOS:
La afectación metastásica gastrointestinal es poco frecuente, particularmente en duodeno. El melanoma, el cáncer de mama y el cáncer de pulmón, son los tumores primarios más habituales que metastatizan a este nivel.
Un 4´6% de los pacientes con cáncer de pulmón son diagnosticados de metástasis intestinales, pero esta cifra asciende a un 30% en estudios necrópsicos. La diferenciación celular de estos tumores es menor y suelen afectarse otros órganos. Como las gl. Adrenales ( 90% de los casos), adenopatías mediastínicas (80%), hígado (70%), pleura (60%), pulmón contralateral (60%), hueso (60%) y cerebro (50%). Las metástasis duodenales raramente producen síntomas y son hallazgos casuales o en autopsias, pero pueden provocar anemia, HDA, perforación o ictericia obstructiva. La endoscopia con toma de biopsias y/o citología, así como la ecoendoscopia, apoyan el diagnóstico. Estos pacientes tiene muy mal pronóstico y el tratamiento debe individualizarse para cada caso, de ahí la importancia del manejo de estos paciente en Unidades multidiscipinares.

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METÁSTASIS GASTROINTESTINALES DEL MELANOMA.
Llop Herrera E, Garrido Botella A, Calleja Panero JL, Vera Mendoza M, Fernández Corugedo A, Abreu García L.
Clínica Puerta de Hierro. Madrid.

INTRODUCCIÓN
El melanoma maligno es una neoplasia que supone el 1-3% de todos los tumores malignos.
Sin embargo, es el tumor que metastatiza con más frecuencia en el tracto gastrointestinal. Representando así un tercio de las metástasis gastrointestinales. Las metástasis gastrointestinales del melanoma se diagnostican premortem en 1.5-4.49% de los casos, elevándose el diagnóstico hasta el 50% cuando se realiza la autopsia en aquellos pacientes con melanoma diseminado.

CASO ENDOSCÓPICO
Presentamos el caso de un varón de 72 a con antecedentes personales de melanoma cutáneo maligno diagnosticado en el 2002 , localizado en miembro inferior izquierdo y resecado quirúrgicamente con linfadenectomía inguinal. Dicho tumor recidivó en el 2003 en localización facial y crural. Se trató con radioterapia.
El paciente ingresó con clínica de dolor abdominal post-prandial localizado de forma difusa, junto con pérdida de peso, astenia y anorexia. En la exploración física se objetivó melanoma cutáneo en muslo izquierdo y en frente. No destacaban alteraciones analíticas.
Se realizó PANENDOSCOPIA ORAL en la que se visualizaron en cámara gástrica, bulbo y segunda porción duodenales múltiples lesiones planas hiperpigmentadas, con un tamaño que oscilaba entre 0'2 y 0'5 cm, de las que se tomaron biopsias. En cara anterior de cuerpo gástrico aparecía una lesión sobreelevada, hiperpigmentada y ulcerada en su centro, de aproximadamente 1 cm de diámetro, de la que se tomaron biopsias. Todas estas lesiones eran sugestivas de metástasis de melanoma. Este diagnóstico se confirmó por anatomía patológica.
Se realizó COLONOSCOPIA en la que se halló un pólipo de 0’3 cm, localizado en ciego, que se biopsió.
El resultado anatomo-patológico fue pólipo mixto, túbulo-velloso, con pequeños focos de metástasis de melanoma.

DISCUSIÓN
Las metástasis gastrointestinales del melanoma maligno suelen localizarse en intestino delgado (35-67%), colon ( 9-15%) y estómago (5-7%). Los síntomas de presentación más frecuentes son, de mayor a menor frecuencia, dolor abdominal, obstrucción intestinal, náuseas, vómitos y hemorragia digestiva. La apariencia típica en la endoscopia son las metástasis en ojo de buey que se caracterizan por una discreta masa polipoidea con una ulceración central. En los casos en que sea posible, se deben realizar resecciones paliativas, ya que el factor de supervivencia más importante es la capacidad de hacer una resección completa de la lesión. La resección paliativa tiene mínima morbilidad y mortalidad y alivia la sintomatología en casi el 90% de los pacientes.
En conclusión, en pacientes con melanoma cutáneo maligno con anemia ferropénica o sintomatología digestiva, es recomendable la realización de gastro-colonoscopia para descartar metástasis de melanoma y si es posible realizar una resección paliativa de las mismas.

PÓSTER - 51

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COMO PRESENTACIÓN DE HEMATOMA DUODENAL INTRAMURAL.
Rivera Irigoín R, García Fernández G, Ubiña Aznar E, Vera Rivero F, Fernández Moreno N, Moreno Mejías P, Navarro Jarabo JM, De Sola Earle C, Pérez Aisa A, Sánchez Cantos A.
Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga.

INTRODUCCIÓN:
El hematoma duodenal es una entidad que se asocia generalmente a traumatismo abierto o cerrado, o secundario a complicaciones tras procedimientos endoscópicos. El hematoma espontáneo es poco frecuente y se observa en pacientes bajo tratamiento anticoagulante, con discrasias sanguíneas o enfermedades autoinmunes. Presentamos el caso de una paciente en tratamiento con Acenocumarol.

CASO CLÍNICO:
Mujer de 89 años con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular crónica motivo por el que estaba bajo tratamiento anticoagulante desde hacía dos años. Acude a Urgencias tras presentar cuadro de hematemesis de sangre roja y mareos. No antecedentes de traumatismo. La exploración mostraba palidez cutáneo-mucosa; sin observarse inestabilidad hemodinámica. La analítica denotaba anemia normocítica (Hb 7,2 g/dl, VCM 89 fl), elevación de la urea con creatinina normal (78 mg/dl y 0,9 mg/dl) y alteración de la coagulación (AP 4,8%, INR 5,9). Tras transfusión de dos concentrado de hematíes y corrección de los parámetros de coagulación se realizó Endoscopia Digestiva Alta de Urgencia apreciando restos de sangre fresca en cavidad gástrica y a través del píloro se observaba un gran coágulo que ocupaba todo el bulbo duodenal. A los dos días del ingreso presenta cuadro compatible con obstrucción digestiva alta realizándose nueva endoscopia para apreciar en bulbo duodenal una lesión de coloración violácea sin afectación mucosa que ocupaba gran parte de la luz e impedía el paso del endoscopio, sugestiva de hematoma duodenal; la resonancia magnética y Tomografía axial computarizada practicadas también fueron compatibles con hematoma intramural de duodeno de 11 x 6,5 cm. Se decidió un manejo conservador con nutrición parenteral total, presentando una evolución lenta pero favorable.

COMENTARIO:
El hematoma duodenal es una entidad poco frecuente y debemos sospecharla en pacientes con los factores de riesgo descritos; el diagnóstico temprano y la vigilancia de las complicaciones son cruciales. El manejo conservador en estos casos creemos es el más adecuado, habiéndose descrito medidas agresivas como el drenaje ya sea por vía percutánea, laparoscópica o cirugía abierta.

PÓSTER - 52

HEMORRAGIA DIGESTIVA TRAS COLOCACIÓN DE PRÓTESIS ENTERAL SOBRE RECIDIVA NEOFORMATIVA EN ASA EFERENTE, RESUELTA MEDIANTE RADIOTERAPIA.
Juzgado D, Vázquez Sequeiros E, Zapatero L, Pérez Carrión R, Rodríguez S, González L.
Servicios de Digestivo y Oncología. Centro Oncológico MD Anderson. Madrid

INTRODUCCIÓN:
Dentro de las complicaciones de la colocación de una prótesis enteral es raro encontrar una hemorragia digestiva que comprometa la estabilidad hemodinámica del paciente. Presentamos un caso clínico de HDA tras colocación de prótesis enteral metálica autoexpandible, resuelta mediante fulguración de Argón Beam en primera instancia y posteriormente sometiendo al paciente a radioterapia sobre el área protésica.

CASO CLÍNICO:
Se trata de una varón de 74 años de edad, diagnosticado en Feb del 2001 de adenocarcinoma gástrico por el que fue intervenido realizándose una resección parcial gástrica y linfadenectomía. Recidiva en el 2002 donde volvió a intervenirse al paciente realizándose entonces gastrectomía total + resección de cola de páncreas y esplenectomía. A finales de Julio del 2003 el paciente comienza con clínica de disfagia a sólidos y líquidos y se comprueba, mediante endoscopia y biopsias, recidiva tumoral sobre el asa eferente, por lo que se decide la colocación sobre el asa eferente estenosada de una prótesis metálica autoexpandible no recubierta modelo WallStent de la marca Boston Scientifics de 6 cm de longitud, sin incidencias durante el procedimiento y con buena respuesta clínica, tolerando líquidos a las 48 horas y posteriormente sólidos. El paciente ingresa 1 mes más tarde por hematemesis, melenas y pérdida de conocimiento en su domicilio, con hemoglobina de 7,8 g/dl. En la endoscopia se objetiva un sangrado moderado y en sábana por las paredes de la prótesis de aspecto necrótico. Se procede a realizar una fulguración con Argón Beam de las paredes de la prótesis con hemostasia parcial. Posteriormente el paciente es sometido a 5 sesiones de radioterapia sobre el área de la prótesis de forma paliativa. El paciente evoluciona favorablemente, con buena tolerancia oral, y ya en Diciembre del 2003 es diagnosticado de metástasis paravertebral izquierda que afecta a los agujeros de conjunción de D9-D10-D11 , volviéndose a tratar sobre esta zona con RT. Finalmente el paciente fallece en Feb del 2004, sin presentar en ningún momento recidiva hemorrágica ni disfagia. La supervivencia del paciente desde la colocación de la prótesis fue de 7 meses.

CONCLUSIÓN:
El tratamiento paliativo con radioterapia ha demostrado ser eficaz desde el punto de vista hemostático para numerosas patologías (cáncer de útero, cáncer de pulmón….). Creemos que, aunque se trate de un único caso clínico, debe considerarse su utilización ante hemorragias digestivas secundarias a la colocación de una prótesis, tras la utilización de otro método de forma aguda y siempre cuando sospechemos que dicha hemorragia se origina directamente en la mucosa tumoral que recubre a la prótesis.

PÓSTER - 53

COLOCACIÓN DE SONDA DE NUTRICIÓN ENTERAL ASISTIDA POR TRICLIP®.
Martínez Cerezo FJ, Abu-Suboh Abadía M, Garreta Messegué J, Vena Martínez A*, Miralbés Luelles M.
Seccó de Digestiu i Servei de Geriatria*. Hospital Santa Maria. Lleida

La colocación de sondas de nutrición asistida por endoscopia es una técnica en muchas ocasiones engorrosa, ya que a pesar de que se logra llevar el extremo de la sonda a porciones distales del duodeno o incluso más allá del ángulo de Treitz, con frecuencia, al retirar el endoscopio se ejerce una fuerza de tracción que provoca que la sonda acompañe al endoscopio en su retirada, debiéndose realizar múltiples maniobras para que ello no ocurra, prolongándose entonces el tiempo de endoscopia.

Paciente de 74 años, con antecedentes de EPOC y disfagia alta secundaria a atrofia olivopontocerebelosa. En enero de 2004 se le practica una gastrostomía endoscópica percutánea con técnica pull (MIC-PEG 0640-20, Balard Medical Products), a pesar de lo que continuó presentando episodios de reflujo y regurgitación del preparado de nutrición enteral, por lo que un mes después se retira la sonda de gastrostomía y se procede a colocar a través del estoma una sonda de nutrición enteral (MIC-TJ 18CH45, Balard Medical Products), intentándose primero bajo control fluoroscópico, sin éxito, por lo que se opta por colocarla por vía endoscópica, consiguiendo dejar la sonda a nivel de 2ª. porción duodenal después de múltiples pases a través del píloro y maniobras con fórceps y guía, prolongándose la endoscopia más de 30 minutos.

En julio de 2004 se produce la rotura del balón gástrico, con migración del extremo distal a la cavidad gástrica, por lo que se indica el recambio de la sonda. Se introdujo a través del estoma el extremo distal de una sonda de similares características a la previamente colocada, el cual fue sujetado por un fórceps y introducido hasta el inicio de 3ª porción duodenal en paralelo con el endoscopio. A esta altura se introdujo el sistema de liberación del clip (Triclip ®, TC-7-12-S, Cook Ireland Ltd)., por el canal del endoscopio, se abrió el clip para coger el hilo de sutura que lleva la sonda, dirigirlo hacia la pared intestinal y allí anclarlo al liberar el clip. Tras ello se retiró el endoscopio sin que se produjese el efecto de acompañamiento de la sonda, siendo la duración del procedimiento de unos 10 minutos. Se reinició la nutrición enteral sin que se hayan producido complicaciones por el procedimiento.

La colocación de sondas de nutrición enteral asistida por clip es una técnica que facilita el procedimiento, habiéndose publicado 3 series que incluyen un total de 18 enfermos en los que se utilizó el endoclip standard para colocar tanto sondas a través de PEG como nasoenterales, no habiéndose comunicado ninguna complicación debida a la utilización del clip (Gisenberg et al, Gastrointest. Endosc. 1994, Faigel et al, J Parenteral Enteral Nutr. 1996, Shie et al. J.Form,os Med. Assoc 2003). Consideramos que debido a su diseño, la utilización del Triclip® facilita las maniobras a realizar con el hilo de sutura.

PÓSTER - 54

SÍNDROME DE BOUVERET.
Serrano M, López T, Trigo C, de la Santa E, Bozada JM, Lazo MD, Belda O.
Servicio de Endoscopia Digestiva de los H.H.U.U. Virgen del Rocío. Sevilla.

INTRODUCCIÓN
El síndrome de Bouveret es un íleo biliar donde la obstrucción se localiza a nivel píloroduodenal. Es un cuadro infrecuente y de sintomatología inespecífica lo que hace difícil su diagnóstico. Suele resolverse mediante cirugía en el transcurso de una laparotomía urgente.

ENDOSCOPIA
Presentamos dos pacientes con síndrome de Bouveret de diagnóstico endoscópico casual tras meses de sintomatología inespecífica consistente en vómitos, epigastralgia y síndrome constitucional. En la endoscopia se visualizan los cálculos obstruyendo la luz duodenal. En el primero de los casos se logran desplazar 3 de los 4 cálculos hacia el estómago, donde, con ayuda del litotrictor se fragmentan para su extracción completa por vía oral.

COMENTARIOS
A destacar el papel de la endoscopia digestiva alta en el diagnostico y la terapéutica de este infrecuente síndrome entre los pacientes con sospecha clínica.
La resolución del íleo por vía endoscópica podría reducir la morbimortalidad en este tipo de pacientes.

PÓSTER - 55

OBSTRUCCIÓN DUODENAL POR LITIASIS BILIAR RESUELTA POR VÍA ENDOSCÓPICA.
Rivera Irigoín R, García Fernández G, Vera Rivero F, Ubiña Aznar E, Fernández Moreno N, De Sola Earle C, Navarro Jarabo JM, Fernández Pérez F, Moreno Mejías P, Pérez Aisa A, Sánchez Cantos A.
Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga.

INTRODUCCIÓN:
La obstrucción intestinal es una complicación poco frecuente de la patología biliar, siendo mucho más frecuente el nivel de obstrucción en íleon y sólo en menos del 10% a nivel duodenal. El tratamiento quirúrgico es la norma en estos casos. Presentamos el caso de un paciente en el que la obstrucción pudo ser resuelta por vía endoscópica.

CASO CLÍNICO:
Varón de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y arteriopatía periférica intervenida (by-pass aortobifemoral). Acude a Urgencias por cuadro de dolor en hipocondrio derecho, fiebre, nauseas y en las últimas 24 horas vómitos persistentes. La exploración física mostraba un paciente con ictericia escleral y un abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho sin peritonismo. Las pruebas complementarias realizadas evidenciaban leucocitosis (13 690 leuc x 10-3/ul) con neutrofilia (92%), insuficiencia renal (creatinina 2,5 mg/dl y urea 97 mg/dl), citolisis y colestasis (GOT 442, GPT 356, GGT 945, FA 620 U/L y Bilirrubina total 5,47 mg/dl a expensas de bilirrubina directa). La ecografía y TAC Abdominal de Urgencia evidenciaban dilatación de la vía biliar intrahepática con aerobilia, vesícula mal delimitada con litiasis; gran cálculo biliar en bulbo duodenal que condiciona obstrucción y dilatación de la cámara gástrica. Se inició tratamiento con dieta absoluta, fluidoterapia y antibioticoterapia de amplio espectro. Se realizó Endoscopia Digestiva Alta observando contenido líquido en cavidad gástrica y en bulbo duodenal un gran cálculo que ocupaba la práctica totalidad de la luz, con ayuda del endoscopio lateral y cesta de Dormia se realizó litotricia logrando fragmentar parcialmente el cálculo. El paciente presenta mejoría clínica con disminución de la ictericia y ausencia de dolor abdominal. A las 48 horas se realizó endoscopia de control observando imagen que podría corresponder a fístula bilio-duodenal y ausencia del cálculo descrito. En la radiografía de abdomen se observó imagen de densidad calcio en ampolla rectal. El paciente fue alta al quinto día en buen estado clínico y con mejoría notable de los parámetros de colestasis.

COMENTARIO:
La obstrucción duodenal por litiasis biliar es una complicación poco frecuente, se presenta generalmente en la séptima-octava década de la vida siendo la morbi-mortalidad asociada no despreciable. El tratamiento quirúrgico se considera de elección. En nuestro caso merece destacar el diagnóstico precoz y el manejo endoscópico del mismo con buenos resultados.

PÓSTER - 56

ILEO BILIAR COLÓNICO. PAPEL DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Cadahía V, de Francisco R, Velázquez R, Día G, Alonso JL, Marcos D, Garrido A, González O, Rodrigo L.
Aparato Digestivo,. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

INTRODUCCIÓN.
El ileo biliar es un raro mecanismo de obstrucción del tracto digestivo, pero la obstrucción del colon por los cálculos es todavía menos frecuente, existiendo muy pocos casos en la literatura. La presencia de un trayecto fistuloso colecistocolónico, con frecuencia no se demuestra hasta que se realiza una laparotomía. Queremos presentar un caso de obstrucción intestinal colónica por un cálculo biliar con resolución endoscópica.

CASO CLÍNICO.
Varón de 70 años remitido de otro centro hospitalario, por cálculo impactado en colon sigmoides que condicionaba obstrucción intestinal, fiebre, dolor abdominal y escalofríos. Como antecedentes personales el paciente era hipertenso a tratamiento médico con ß-bloqueantes, cardiopatía hipertensiva a tratamiento con antiagregantes y mononitrato de isosorbida, episodios previos de ángor, colelitiasis y cólicos biliares de repetición; como intervenciones quirúrgicas previas sólo presentaba la de un quiste pilonidal sacro. En la exploración nos encontramos con un paciente afebril, TA 140/70, eupneico con murmullo vesícular conservado y en ritmo sinusal, el abdomen estaba blando, depresible, con dolor continuo y doloroso a la palpación en fosa ilíaca izquierda, sin objetivarse masas ni organomegalias. En los estudios complementarios presentaba, leucocitos 20.750/ µL (83% neutrófilos), fibrinógeno 682 mg/ dL( normal hasta 600 mg/ dL), GGT 86 U/L ( valores normales hasta 66 U/L), colesterol 172 mg/ dL, albúmina 2,88 gr/dL, pruebas de función renal, resto de pruebas de función hepática y pancreática normales. Se realizaron como técnicas de imagen: Radiografía abdominal: asas de intestino delgado distendidas con presencia de gas en marco cólico y distal; Serie obstructiva: Niveles hidroaéreos en relación con ileo reflejo y sin signos de perforación; Ecografía abdominal: Colon con disminución de la movilidad, pared fina excepto a nivel de colon sigmoides donde se objetiva engrosamiento de la misma. Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior a nivel de sigma. pequeña cantidad de líquido libre en fosa ilíaca izquierda; Tomografía axial computerizada: aerobilia, cálculo en sigmoides con colon de paredes engrosadas. Divertículos con datos de diverticulitis.
Tras estas exploraciones se solicitó colonoscopìa en la que se extrajo con asa de polipectomía parcialmente el cálculo ( fragmento de 3 cm. de diámetro ), desobstruyendo el colon sigmoides, permitiendo en días posteriores la expulsión espontánea del resto de cálculo. En colonoscopia de control se objetivan a nivel del sigma lesiones por decúbito del cálculo y los divertículos sin datos de diverticulitis. El paciente permaneció ingresado en el servicio de Cirugía para valoración de colecistectomía e intervención de la fístula colecistocolónica.

CONCLUSIONES.
1. La obstrucción colónica secundaria a litiasis biliar es una enfermedad rara.
2. La corrección de la obstrucción es el principal objetivo del tratamiento inicial; la colonoscopia puede conseguir dicho objetivo eficazmente, permitiendo realizar la cirugía de la vesícula y del trayecto fistuloso de forma diferida.

PÓSTER - 57

DISPOSITIVO INTRAUTERINO QUE PENETRA EN LA LUZ DEL COLON.
Vila Rocafort M, Bargalló Carulla D, Miquel Planas M, Miquel Collell JM.
C.M. Delfos, Barcelona.

INTRODUCCIÓN.-
La casi totalidad de los cuerpos extraños que se observan por endoscopia en el colon sigmoide enclavados en la mucosa tienen su origen en la ingesta. alimentaria (huesos, espinas .) y su tratamiento es la extracción endoscópica. La migración de un DIU desde el útero hasta la luz del sigma es mucho más infrecuente y a pesar de presentar una imagen endoscópica parecida al resto de los cuerpos extraños es importante diferenciarlo de ellos porque su manejo terapéutico es en la mayoría de los casos quirúrgico. La extracción endoscópica del DIU de morfología en “t” depende de la forma en que éste atraviese la luz del colon siendo aconsejable que hayan protuido completamente dos de sus ramas para proceder a su extracción ya que en caso de protusión parcial de las mismas (como el caso que presentamos) es preferible la opción quirúrgica porque el desgarro que presumiblemente se produciría con la terapéutica endoscópica podría ser incontrolable.

ENDOSCOPIA.-
Paciente de 46 años a la que se indica endoscopia por dolor abdominal de 4 días de evolución con diarrea y s. febril. La colonoscopia evidencia los extremos de dos ramas de un DIU protuyendo en la luz de sigma a 25 cm de línea de criptas. Se intenta la movilización endoscópica para hacer salir enteramente las dos ramas horizontales de la “T” del DIU a la luz del sigma sin conseguirlo. Se practica tac que muestra que la mayor parte del DIU se encuentra situado fuera de la luz del colon por lo que se indica cirugía.

COMENTARIOS.-
La emigración de un DIU de útero a intestino se ha descrito con una frecuencia que oscila entre 1 por 350.000 a 1 por 52.000.000 de dius implantados según diferentes autores. Hemos encontrado en la bibliografía 41 casos de migración a tubo digestivo; 27 a intestino delgado, 5 a ciego y/o apéndice, y 9 en rectosigma. La cirugía es la técnica de extracción utilizada en casi todos los casos. Se ha descrito la extracción endoscópica con rectoscopio rígido en un caso (probablemente con mayor migración intraluminal que el caso que presentamos) en que el DIU salía por el ano.

PÓSTER - 58

TUBERCULOSIS INTESTINAL COLÓNICA: FORMA ULCERATIVA EXTENSA.
Uriz J, Martínez Y*, Briz R, Fanlo P*, Casi M, Pueyo A, Jiménez F*.
Unidad de Aparato Digestivo. *Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Navarra.

INTRODUCCIÓN:
La tuberculosis es una enfermedad. multisistémica granulomatosa producido por el Mycobacterim Tuberculosis o Bovis. La tubeculosis gastrointestinal es poco frecuente, siendo la región ileocecal la mas frecuentemente afectada (90%). Otras localizaciones en orden decreciente de frecuencia son el colon ascendente, apéndice, yeyuno, duodeno, estómago, sigmoides y recto. Existen descritas 3 formas macroscópicas-endoscópicas: Ulcerativa (60%), (múltiples úlceras superficiales), hipertrófica (10%) (imagen de estenosis pseudomamelonada fibrotica) y la ulcero-hipertrófica (30%) (mucosa colónica engrosada - ulcerada de aspecto inflamatorio normalmente alrededor de la válvula ileocecal). Las lesiones histológicas se caracterizan por la presencia de granulomas caseificantes y bacilos ácido alcohol resistentes (técnica de Ziehl Nielsen).

CASO ENDOSCÓPICO:
Paciente de 46 años de edad con antecedente de enfermedad por VIH en estadío B-3 de la CDC sin tratamiento antirretroviral (CD4 147 y carga viral 106.000 copias). Ingresa por cuadro de 2 semanas de evolución de fiebre, diarrea líquida sin productos patológicos y pérdida de 10 kg en los meses previos. No mejoría tras tratamiento empírico con Ciprofloxacino. Se realiza colonoscopia con el hallazgo en colon descendente, ángulo esplénico y colon ascendente de ulceraciones superficiales grandes redondeadas aisladas de bordes mamelonados, algunas cubiertas de fibrina, induradas a la toma de biopsias, no convergentes con eje horizontal perpendicular al de la luz. Ciego incluido válvula ileocecal y últimos 10 cms de íleon normales. Las biopsias demostraron la presencia de granulomas con necrosis y bacilos ácido-alcohol resistentes. En el cultivo de la biopsia creció Mycobacterium Tuberculosis. El paciente fue tratado con antituberculostaticos con resolución completa de su sintomatología.

COMENTARIO:
Se presenta un caso poco frecuente de tuberculosis colónica, forma ulcerativa con afectación de colon descendente, ángulo esplénico y colon ascendente y con región ileocecal respetada. Dichas lesiones inespecíficas nos planteó inicialmente el diagnóstico endoscópico diferencial con otras enfermedades ulcerativas colónicas: enfermedades inflamatorias infecciosas (tuberculosis, Yersina, Salmonella, Campylobacter, amebiais, histoplasmosis, Citomegalovirus etc), enfermedades inflamatorias tóxicas-postmedicamentosas (AINES, etc), enfermedades inflamatorias crónicas intestinales (enf. de Crohn, colitis ulcerosa, sarcoidosis, gastroenteritis eosinofílica y más raramente histiocitosis, vasculitis, colagenosis), colitis isquémica evolucionada, e incluso enfermedades tumorales (principalmente linfoma y adenocarcinoma). En nuestro caso el estudio histológico y cultivo de la biopsia permitieron el diagnóstico final.

PÓSTER - 59

COLITIS IATROGÉNICA POR GLUTARALDEHIDO
Espinel J, Herrera A, Villanueva R, Domínguez A, Jorquera F, Suárez P, Muñoz F, Vivas S, López-Cuesta D, Bailador C, Álvarez M, Gundín MJ, Tascón R, Olcoz JL.
Sección de Aparato Digestivo. Hospital de León.

INTRODUCCIÓN:
El glutaraldehido (GA) es un desinfectante utilizado frecuentemente en la limpieza de los endoscopios. Son conocidas sus características como fuerte irritante de piel y mucosas. Durante 4 días se detectaron 7 casos de colitis aguda después de la realización de colonoscopias, probablemente causadas por restos de glutaraldehido en los endoscopios.

CASO CLÍNICO:
Entre el 4 y 10 de marzo/04 objetivamos 7 casos de colitis iatrogénica (4 hombres, 3 mujeres) entre 21 pacientes a los que se les había realizado una colonoscopia. La aparición sucesiva de casos hizo pensar en un origen iatrogénico. La desinfección se efectuó de forma manual con glutaraldehido 2% según protocolo, por el personal habitual de endoscopias. Ninguno de los pacientes afectados iniciaron las sesiones de colonoscopia. La preparación del colon se realizó mediante solución evacuante (Polietilenglicol). Las exploraciones transcurrieron sin incidentes y la mucosa fue normal en 6 pacientes (1 paciente: signos de colitis ulcerosa moderada). Los síntomas aparecieron unas horas más tarde de las exploraciones (3-12h) y consistieron en: rectorragia, dolor abdominal, tenesmo y febrícula. Cuatro pacientes precisaron ingreso hospitalario. Se contactó por teléfono con el resto de pacientes objetivándose otros 3 casos cuya sintomatología leve, permitió un control clínico domiciliario. En los pacientes hospitalizados se administró sueroterapia, analgesia y en un caso antibióticos. Se realizaron controles endoscópicos, con estos hallazgos: mucosa eritematosa, friable, edematosa con exudado y sangrado. Las biopsias mostraron: mucosa con ulceración superficial y cambios reparativos en el epitelio glandular, asociando fenómenos de dilatación capilar, edema y agregados linfoides, compatible con colitis isquémica. La mejoría clínica se puso de manifiesto entre 2-5 días y fueron dados de alta sin constatarse posteriormente recurrencias.
Se realizaron análisis del desinfectante, no detectándose alteraciones fisicoquímicas ni bioquímicas. No fue posible la cuantificación de residuos de desinfectante en los endoscopios o en el agua de aclarado.

COMENTARIO:
La aparición de colitis por GA es infrecuente y no exclusivo de la desinfección manual de los colonoscopios. No existen datos concretos respecto a la concentración mínima del producto que pueda causar inflamación tras la aplicación directa en el colon. La rápida resolución clínica pone de manifiesto la naturaleza superficial del daño en la mayoría de los casos. Es posible que la combinación de errores técnicos y humanos pueda haber ocasionado la aparición de esta complicación. Un meticuloso aclarado con agua y secado del endoscopio con aire comprimido puede prevenir la aparición de colitis químicas.

PÓSTER - 60

PSEUDOESTENOSIS SECUNDARIA A SOBREINFECCIÓN POR CMV
Carrión Alonso G, Lucendo Villarín AJ, Pajares Villaroya R, Manceñido Marcos N, Martín Chavarri S, Gómez Senet S, Erdozain Sosa JC, y Segura Cabral JM.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

INTRODUCCIÓN:
Las estenosis fibrosas son una complicación rara en la colitis ulcerosa y se suelen producir en pacientes con colitis de larga evolución.
Es poco frecuente que ocasionen una obstrucción manifiesta pero requieren seguimiento y estudio anatomo-patológico para descartar la presencia de un carcinoma subyacente.

CASO CLÍNICO:
Varón de 41 años con antecedentes de proctitis ulcerosa de más de diez años de evolución en tratamiento con 5 ASA tópicos y orales que hasta el momento no había precisado tratamiento con esteroides ni ingresos.
Presentó unas semanas previas un brote moderado de colitis ulcerosa que requirió ingreso y tratamiento esteroideo. Desde el alta sigue persistiendo la clínica de diarrea y rectorragias.
Analíticamente no presenta alteraciones y los reactantes de fase aguda se mantienen en el rango de la normalidad desde que se instauró el tratamiento para el brote de CU con corticoides.
Exploraciones complementarias:
Colonoscopia: Desde recto hasta aproximadamente 20 cm de margen anal la mucosa se encuentra friable de grano fino y exudado mucoso, con pequeñas úlceras y pseudopólipos, a partir de aquí mucosa de aspecto normal y a 40 cm de margen anal se observa una estenosis concéntrica con ulceraciones, de aspecto incierto, que no permite el paso del endoscopio que se biopsia.
Anatomía patológica: Infección por citomegalovirus con cuerpos de inclusión, ausencia de signos displásicos.
El paciente fue tratado inicialmente con esteroides, mejorando el brote de proctitis ulcerosa leve, al no responder adecuadamente desde el punto de vista clínico, y tras el resultado de la biopsia se instauró tratamiento antiviral con valganciclovir, desapareciendo los signos inflamatorios con aparición de pseudopólipos en la zona afectada, en las endoscopias de revisión posteriores y con mejoría de la estenosis y de la clínica.

CONCLUSIONES:
§ Las estenosis fibrosas son poco frecuentes en la colitis ulcerosa.
§ Ante una estenosis en pacientes con EII siempre hay que tomar biopsias y seguimiento para descartar la presencia de un carcinoma subyacente.
§ Aunque excepcional la sobreinfección por CMV puede ocasionar una pseudoestenosis secundaria en su evolución.

PÓSTER - 61

RECTORRAGIA SECUNDARIA A ÚLCERAS RECTOANALES POR CITOMEGALOVIRUS.
Rivera Irigoín R, Vera Rivero F, Ubiña Aznar E, García Fernández G, Fernández Moreno N, Fernández Pérez F, Navarro Jarabo JM, Moreno Mejías P, De Sola Earle C, Pérez Aisa A, Sánchez Cantos A.
Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga.

INTRODUCCIÓN:
La afectación por Citomegalovirus (CMV) del aparato digestivo en pacientes con compromiso inmunitario es muy frecuente, siendo una de las primeras causas de enfermedades gastrointestinales en este grupo, no obstante las infecciones por CMV en pacientes inmunocompetentes no es habitual. Presentamos el caso de una paciente inmunocompetente con rectorragia por úlceras rectales por CMV.

CASO CLÍNICO:
Mujer de 77 años, con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y osteoartrosis en tratamiento con enalapril, ácido acetilsalícilico, simvastatina y antiinflamatorios no esteroideos a demanda. Ingresa en el servicio de Cirugía General por cuadro compatible con Abdomen Agudo secundario a Obstrucción Intestinal por hernia inguinal estrangulada realizándose de urgencia laparotomía en la que se evidenció peritonitis fibrinopurulenta, tras lavado de cavidad peritoneal se realizó resección intestinal y anastomosis termino-terminal. Al tercer día del ingreso presenta rectorragia abundante con anemización, fiebre y deterioro del estado general. Se realizó colonoscopia observándose en retroversión en recto y canal anal múltiples úlceras de bordes irregulares, profundas, con exudado purulento, se tomaron biopsias de las mismas que se informaron como fragmentos de mucosa rectal y escamosa anal con ulceración, inflamación crónica agudizada e inclusiones citomegalovíricas. En la analítica destacaba leucocitosis (23 400 lecu x 10-3/ul) con neutrofilia (86%), anemia normocítica(Hb 10,2 g/dl y VCM 92 fl), parámetros de citolisis hepatocitaria (GOT 189 y GPT 322 U/L), hipoalbuminemia (3,2 g/dl), IgM para CMV positiva y serología para VIH negativa. Además del tratamiento con fluidoterapia y antibioticoterapia de amplio espectro se inició tratamiento con Ganciclovir a dosis de 5 mg/Kd/cada 12 horas. La paciente presentó una evolución tórpida con deterioro progresivo del estado general falleciendo al duodécimo día de hospitalización por fallo multiorgánico.

COMENTARIO:
La afectación del aparato digestivo por Citomegalovirus es una entidad poco frecuente en pacientes inmunocompetentes. El caso que presentamos merece la atención por el desenlace del mismo, que probablemente se vio influenciado por la infección citomegalovírica y, aunque el tratamiento específico no se recomienda en pacientes sin deterioro del estado inmunológico, pensamos que se debe individualizar en cada caso.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASIVA POR ÚLCERA APENDICULAR.
Rivera Irigoín R, De Sola Earle C, Palma Carazo F*, Fernández Pérez F, Moreno Platero JJ, Montiel Quezal-Guerraz N**, Fernández Moreno N, Ubiña Aznar E.
Unidad de Aparato Digestivo. *Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. **Servicio de Biotecnología. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga.

INTRODUCCIÓN:
La hemorragia digestiva baja (HDB) es una entidad frecuente dentro de la medicina digestiva, siendo la mayoría de ellas leves; si bien el sangrado de origen apendicular es extremadamente raro. Comunicamos un caso de úlcera apendicular única presentada como hemorragia digestiva baja masiva

CASO CLÍNICO:
Paciente de 51 años con antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial, hiperlipemia y cardiopatía hipertensiva severa. Realizaba tratamiento con ácido acetil salicílico, captopril, atenolol, nifedipino y clortalidona. Acude a Urgencia por rectorragia de varias horas de evolución sin otros síntomas digestivos previos. La exploración física no mostró alteraciones y en la analítica destacaba Hb 13,2 g/dl, urea 52 mg/dl y coagulación normal. Durante su estancia en observación de Urgencia persistieron las rectorragias abundantes con inestabilidad hemodinámica, descenso del nivel de hemoglobina y hematocrito, precisando transfusión de 5 concentrados de hematíes. Se realizó endoscopia digestiva alta que no mostró lesiones ni restos hemáticos. Posteriormente presentó angina hemodinámica que requirió ingreso en UCI. Se decidió realizar colonoscopia urgente en la que observamos abundante cantidad de sangre fresca en todo el colon, y en la base de la apéndice una úlcera de bordes planos de unos 6 mm de diámetro con vaso visible en su fondo y sangrado activo en yet, se intentó practicar electrocoagulación sin éxito. La paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico con apertura de ciego a 1 cm de la base apendicular con visualización de la lesión descrita, seguida de apendicectomía, siendo confirmado el diagnóstico en el estudio anatomopatológico. La paciente abandonó la UCI las 24 horas y el hospital al séptimo día del ingreso con colonoscopia de control normal.

COMENTARIO:
La hemorragia digestiva baja grave supone el 10-15% de las HDB y se define como aquella que requiere hospitalización y que está caracterizada por inestabilidad hemodinámica, anemia o necesidad de transfusión sanguínea. En el caso que presentamos merece destacar la inusualidad de la lesión, lo excepcional de la localización, la gravedad de presentación y el modo de diagnóstico que permitió realizar una cirugía directa y poco agresiva.

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TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO CON ENDOCLIPS EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA MASIVA POR DIVERTÍCULOS
Heras I, Hernández A, Arévalo JA, Durán M, Calvo MM, Bernal A, Cabriada JL.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Galdakao. Bizkaia.

INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva baja atribuible a divertículos precisa terapéutica endoscópica urgente en aproximadamente el 20% de los casos. Entre las técnicas hemostáticas (escleroterapia, métodos de termocoagulación…) la aplicación de endoclips es un método recientemente introducido en la práctica endoscópica, que se ha mostrado seguro y eficaz.
Presentamos dos casos de hemorragia diverticular masiva controlados con hemoclips.

CASO CLÍNICO 1
Mujer de 76 años, con antecedente de ACV y en tratamiento antiagregante, acude por rectorragia indolora con inestabilidad hemodinámica. Se realiza colonoscopia objetivando sangrado activo procedente de un divertículo de localización rectosigmoidea. Se efectúa colocación de 4 endoclips con buena respuesta hemostática.

CASO CLÍNICO 2
Mujer de 92 años, hipertensa y portadora de marcapasos por bloqueo AV, ingresa por hemorragia digestiva baja masiva. Se procede a realizar colonoscopia identificando hemorragia digestiva activa de origen diverticular en colon transverso. Se controla la hemorragia con colocación de 3 hemoclips.

COMENTARIOS
La colocación de endoclips permite la hemostasia de lesiones sangrantes, la reparación de perforaciones gastrointestinales y de fugas anastomóticas.
En nuestra corta experiencia la técnica se demuestra como segura y fácilmente aplicable, en el control de la hemorragia diverticular, por el endoscopista de guardia

Se aportan imágenes de videoendoscopia

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PERFORACIÓN IATRÓGENA DE COLON. MANEJO ENDOSCÓPICO MEDIANTE CLIPS.
Cadahía V, de Francisco R, Díaz G, Velázquez RF, Alonso JL, Rodrigo L.
Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

INTRODUCCIÓN.
La polipectomía endoscópica está asociada con un pequeño pero definido riesgo de sangrado y perforación. La incidencia de perforación iatrógena durante la colonoscopia terapéutica oscila entre el 0,15% y el 2,14% según las series publicadas. Esta complicación tiene una elevada mortalidad y el curso depende de la presencia o ausencia de sepsis. Aportamos un caso de perforación intestinal postpolipectomía y su evolución posterior.

CASO CLÍNICO.
Paciente de 78 años diagnosticado de Enfermedad de Crohn hace 20 años a tratamiento con 5-ASA, esofagitis péptica a tratamiento con Omeprazol, intervenido en 1984 con resección ileal asociado a estricturoplastia y by-pass ileocecal, en 1997 apendicectomía. No otros antecedentes de interés. El paciente acude programado para realización de colonoscopia de control de su Enfermedad Inflamatoria Intestinal; se visualiza pólipo menor de 1 cm. a nivel de ciego procediéndose a su extirpación con asa de polipectomía, momento en el que se produce una perforación de 1 cm. de longitud siendo visualizada al instante, por lo que se procede a colocar 8 clips ( QuicKClip TM HX-200U-135) , sellando la misma en un tiempo inferior a treinta minutos.
Se realiza posteriormente radiografía abdominal objetivando neumoperitoneo. Se instauró tratamiento antibiótico de amplio espectro y se dejó al paciente en dieta absoluta Tras ser valorado por el servicio de cirugía, el paciente es sometido a una laparotomía exploradora, objetivando el sellado completo de la lesión a nivel del ciego, no encontrándose líquido libre ni alteraciones relevantes. El paciente inició tolerancia oral a los 5 días y fue alta 7 días mas tarde.

CONCLUSIONES.
1- El objetivo mas importante del tratamiento de las perforaciones iatrógenas es cerrarlas tan pronto como sea posible para evitar la salida de material fecal a la cavidad peritoneal. Con los Clips se minimiza el tiempo de cierre de forma significativa en comparación con la cirugía.
2- El tratamiento endoscópico con Clips de este tipo de perforaciones, es un tratamiento menos invasivo que las laparotomías y puede disminuir la gravedad de las complicaciones iatrógenas; no impidiendo la realización de cirugía en un segundo tiempo si fuera necesario

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REANASTOMOSIS DE ESTENOSIS POSTQUIRÚRGICA GUIADA POR COLONOSCOPIA INTRAOPERATORIA.
Rodríguez Hidalgo C, Vilchez García J, Montoro Martínez P, Salman Monte Z, Jurado Hernández A, Pleguezuelo Díaz J, López de Hierro Ruiz M.
Servicio de Aparato Digestivo. H. U. Virgen de las Nieves. Granada.

INTRODUCCIÓN:
La elección del tratamiento de las estenosis rectales, quirúrgico o endoscópico, viene determinado por la etiología de las mismas y las características del paciente. La modalidad terapéutica endoscópica dependerá de la naturaleza benigna o maligna de la estenosis. El tratamiento endoscópico de las estenosis benignas incluye varios procederes, el más difundido y del que mayor experiencia se tiene es la dilatación, modalidad aplicada sobre todo a las estenosis quirúrgicas. Una de las causas más frecuentes de estenosis benignas es la secundaria a resección quirúrgica practicada en la mayoría de los casos, por una neoplasia, sobre todo en las anastomosis técnicamente más difíciles como lo son las recto-cólicas más distales. A continuación, presentamos un caso en el que la reanastomosis de estenosis posquirúrgica no fue posible con los procedimientos habituales y se precisó de colonoscopia intraoperatoria, la cual facilitó la identificación de zona de paso milimétrica a través de la estenosis y con ello la reanastomosis de la misma mediante CEA 25.

CASO CLÍNICO:
Mujer de 69 años de edad con antecedentes personales de pancreatitis aguda de origen biliar, diabetes mellitus tipo 2, tiroidectomía total, apendicectomía, colecistectomía laparoscópica, intervenida de prolapso uterino, adenocarcinoma de recto a 5 cm de margen anal intervenido, en estadio IIR0 (T3N0M0), realizándose resección anterior de Dixon e ileostomía de protección. En postoperatorio presenta trombosis esplenomesentéricoportal y cavernomatosis portal secundaria con múltiples colaterales venosas perigástricas y esplenomegalia. Durante todo el tiempo que transcurre desde la intervención, la paciente presenta múltiples cuadros suboclusivos identificándose estenosis del área anastomótica por falta de tránsito prolongado como causa de los mismos.
Por este motivo se decide intervención quirúrgica no logrando visualizar la zona de comunicación exacta entre las dos asas intestinales de la anastomosis, únicamente se visualiza zona cicatricial amplia al final de muñón rectal. Como consecuencia de ello, se solicita la ayuda de la exploración colonoscópica. Se realiza colotomía en sigma por encima de la reflexión peritoneal. Se introduce el colonoscopio por campo abdominal introduciendo guía por orificio milimétrico en zona de anastomosis. Se pasa sonda de Nelaton desde ano hasta colotomía. Se realiza anastomosis con CEA 25 en zona estenótica, quedando boca amplia perfectamente redondeada. Cierre de colotomía y de pared por planos. Se realiza colonoscopia intraoperatoria transanal al finalizar la intervención si apreciar nada patológico a lo largo de todo el colon. La paciente evoluciona satisfactoriamente, tolerando dieta oral y con la ileostomía funcionante.

DISCUSIÓN:
Se presenta este caso clínico para poner de manifiesto la existencia de otro procedimiento terapéutico en el cual es muy útil la colaboración intraoperatoria del endoscopista. No es infrecuente que los cirujanos no puedan identificar la zona de anastomosis quirúrgica exacta y únicamente visualicen un área cicatricial amplia. Como consecuencia de esto, ninguno de los procedimientos para tratar una estenosis, ya sea por técnicas quirúrgicas u endoscópicas (dilatación con balón) es factible ya que es preciso encontrar zona de comunicación para maniobrar. En este caso, la utilidad de la colonoscopia radicó en que ésta ayudó a identificar mediante la insuflación, un orificio milimétrico a través del cual se pudo pasar una guía y a partir de ahí completar la técnica quirúrgica.

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PRESENTACIÓN PSEUDOTUMORAL DE LA HIPERPLASIA NODULAR LINFOIDE.
Ciriza de los Ríos C, Piqueras Alcol B, Carnero Martín JA, Bermejo San José F, Tomás Moro JC, Tardío Dovao JL, Rodríguez Agulló JL.
Hospital de Fuenlabrada. Madrid.

INTRODUCCIÓN.
El tejido linfoide se encuentra presente en todo el tracto digestivo en forma de linfocitos en la lámina propia o folículos linfoides solitarios. La hiperplasia nodular linfoide (HNL) se caracteriza por la presencia de numerosos folículos linfoides hipertrofiados localizados en un segmento variable del colon, intestino delgado o ambos. Esta entidad se ha descrito asociada con la inmunodeficiencia variable común, en el déficit aislado de IgA, en las parasitosis y en la infección por VIH. También puede ser un hallazgo en niños y adultos sanos.

CASO CLÍNICO.
Paciente de 22 años que consulta por dolor en hipogastrio de un año de evolución que se acompaña de aumento del número (hasta 3-4 veces) y disminución de la consistencia de las deposiciones (más blandas o líquidas) en alguna ocasión con sangre mezclada. Además pérdida de 5 kg en los últimos 3 meses. En la analítica no se encontraron alteraciones y el estudio de parásitos en heces y el coprocultivo resultaron negativos. Se realizó una ileocolonoscopia encontrando en íleon terminal una lesión polipoidea sesil de unos 5 cm con mucosa de aspecto irregular sin úlceras. El colon presentaba aspecto normal. Las biopsias informaban de hiperplasia nodular linfoide sin datos de malignidad.

COMENTARIO.
La presentación más frecuente de la HNL es en forma de pequeños nódulos polipoideos sesiles de unos 5 mm. Sin embargo, se han señalado presentaciones atípicas, simulando una enfermedad de Crohn, formas con aspecto pseudotumoral o simulando linfoma (pseudolinfoma), habiéndose descrito esta entidad asociada a linfoma en adultos. En adultos sanos la HNL suele cursar de forma asintomática. Puede no obstante, dar síntomas como diarrea, hematoquecia, dolor abdominal y cuadros de invaginación intestinal en niños. Destacamos la presentación atípica de la HNL con aspecto pseudotumoral (pseudolinfoma) en un adulto sano.

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SÍNDROME TÓXICO SOSPECHOSO DE NEOPLASIA PANCREÁTICA RESUELTO TRAS TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE UNA HDA.
Álvarez MA, Bolado F, Cardona C, Albero J, Giné JJ, García Lorente F*.
Servicios de Digestología y Radiología*. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tarragona.

INTRODUCCIÓN
Hombre de 80 años con antecedentes de diabetes mellitus diagnosticada hacía un año, que ingresó en nuestro centro para estudio de síndrome tóxico de un mes de evolución acompañado de dolor epigástrico ocasional.
En la exploración física se detectó hepatomegalia de 4 cm, no dolorosa. Analíticamente, destacaba colostasis con hiperbilirrubinemia, así como unas cifras de antígeno carcinoembrionario (CEA) de 22.9. La ecografía abdominal detectó dos lesiones hepáticas heterogéneas de unos 2 cm de diámetro y una lesión sólida hipoecogénica con áreas hiperecogénicas en cabeza y cuerpo pancreáticos de 7x4 cm, orientativas de probable neoplasia de cabeza y cuerpo pancreático con metástasis hepáticas. En la punción-aspiración con aguja fina guiada por ecografía de las lesiones hepáticas y pancreática, se demostró un material inflamatorio, sin evidencia de malignidad. La tomografía computerizada (TC) abdominopélvica confirmó la presencia de dos lesiones hepáticas lobuladas hipodensas, una en la unión de ambos lóbulos hepáticos y la otra en lóbulo hepático derecho, visualizándose vías biliares que abocan dentro, así como una LOE hipodensa que engloba la cabeza pancreática, compatible con pseudoquiste.
Durante el ingreso, el paciente presentó un episodio de hemorragia digestiva alta (HDA), realizándose gastroscopia urgente.

ENDOSCOPIA:
Se objetivó un ulcus duodenal sangrante en cara anterosuperior, que se esclerosó con adrenalina y etoxisclerol. Seis días más tarde se realizó otra TC abdominal con contraste, que demostró gran disminución de volumen de la colección pancreática con restos de contraste oral en su interior y aire que se prolongaba hasta la pared posterior del antro gástrico. En una gastroscopia de control se comprobó la presencia de un orificio fistuloso en cara anterior de bulbo duodenal con salida de material purulento. Las biopsias del orificio fistuloso mostraron fragmentos fibrinoleucocitarios y tejido de granulación, sin celularidad atípica.

COMENTARIOS:
El paciente evolucionó favorablemente, con normalización analítica y negativización de los valores de CEA. El caso se cerró como pseudoquiste pancreático con extensión a hígado con drenaje a bulbo duodenal. La aparición de la úlcera duodenal en esa localización podría haber sido condicionada por el aumento de presión por el pseudoquiste, el tratamiento endoscópico de la úlcera con etoxiesclerol podría haber favorecido la necrosis del tejido subyacente, el drenaje del pseudoquiste y la resolución de la clínica del enfermo.

PÓSTER - 68

CISTOADENOMA MUCINOSO DE PÁNCREAS. DIAGNÓSTICO POR ECOENDOSCOPIA.
Nebreda Durán J, Maluenda Colomer D, Gomá Masip F, Peña Cala MC, Gómez Valero JA, López Marín LL, Juan-Creix A.
Institut Universitari Dexeus. Barcelona.

INTRODUCCIÓN.
Los quistes del páncreas pueden ser lesiones benignas (quiste simple y pseudo-quiste) y tumores quísticos (benignos, premalignos o malignos). De estos el 10-15% corresponden a quistes con componente sólido ( cistoadenomas -seroso y mucinoso-, cistoadenocarcinomas, tumores quísticos papilares y neoplasias intraductales hipersecretoras de mucina).
La ecoendoscopia, permite visualizar con alta precisión las características morfológicas del mismo, y permite dirigir la punción aspirativa mejorando la rentabilidad diagnóstica.

CASO ENDOSCÓPICO.
Presentamos el caso de una mujer de 75 años, sin alergias conocidas, con antecedentes de ulcus duodenal hace 30 años y hepatitis crónica por virus C, que presenta dolor abdominal en hipocondrio izquierdo de 2 meses de evolución. Se practica ecografía abdominal que muestra imagen nodular en cabeza pancreática de predominio quístico de unos 1’5 cm., que se confirmó por TAC. Se solicita ecoendoscopia con punción, para estudio.
Se utiliza videoecoendoscopio sectorial de Pentax EG 383 OUT, sonda de 5, 7’5, 10 mhz.
Se introduce la sonda hasta 2ª porción duodenal. A nivel de cabeza de páncreas se localiza una lesión hipoecoica de 12’3 mm., sin paredes propias, con contornos finos y con algún tabique fino en su interior. Vena porta alrededor de la cabeza del páncreas, con interfase entre la lesión. Se procede a punción de la lesión aspirándose un líquido claro de aspecto mucinoso. Bioquímica: líquido viscoso con amilasas normales y CEA de 250 pg/ml.
La citología revela sustancia de fondo mucosa en la que se observa abundante celularidad constituida por placas en disposición en panal y células cilíndricas. Presencia de pequeños grupos seudopapilares y en bola.
Todo ello, compatible con CISTOADENOMA MUCINOSO DE PÁNCREAS.

COMENTARIOS.
El estudio ecoendoscópico de un quiste con paredes finas o sin paredes propias puede corresponder a un quiste simple, pseudoquiste, tumor pancreático endocrino, cistoadenoma seroso y mucinoso, tumor quístico papilar y neoplasia intraductal mucinosa.
La punción nos permitirá ver el aspecto y la viscosidad del líquido, determinar los valores de las enzimas pancreáticas, etc, y obtener material para citología, que es específica de malignidad aunque su sensibilidad es baja.
En conclusión, tanto el aspecto del quiste, la ecoestructura del resto del páncreas, la localización de la lesión, la presencia de adenopatías perilesionales y la rentabilidad de la punción para la obtención de material son objetivos de la ecoendoscopia, dando, así, una alta rentabilidad diagnóstica, cercana al 97%.

PÓSTER - 69

INSULINOMA PANCREÁTICO DE PEQUEÑO TAMAÑO: IMPORTANCIA DE LA ECOENDOSCOPIA EN SU DIAGNÓSTICO Y POSTERIOR TRATAMIENTO.
Pardeiro Pértega R*, Sotuo Ruzo J*, Vázquez Millán MA*, Yáñez López J*, Gil Gil P**, Vázquez Iglesias JL*.
*Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario “Juan Canalejo” A Coruña y ** Servicio de Cirugía General del Hospital Xeral-Cies de Vigo.

INTRODUCCIÓN:
los insulinomas son tumores endocrinos del páncreas que segregan de forma autónoma insulina dando lugar a hipoglucemias con repercusión clínica. La edad media de presentación es de 40 a 50 años. Suelen ser de pequeño tamaño (<2 cms.), solitarios, de localización pancreática (distribuyéndose de igual forma en la cabeza, cuerpo y cola) y mayoritariamente benignos (85%). Su diagnóstico exige niveles altos de insulina en el momento de producirse la hipoglucemia. Debido a su pequeño tamaño las técnicas de imagen habituales (ecografía, TC, RM y angiografía) son poco eficaces para el diagnóstico de dichas lesiones.

ECOENDOSCOPIA:
Presentamos el caso de una mujer de 39 años con sospecha clínica de insulinoma (hipoglucemias + niveles de insulina altos) y pruebas de imagen negativas (ecografía, TC y RM) para detectar lesiones sugestivas de insulinoma en el páncreas.
Se solicita la realización de una ecoendoscopia diagnóstica que confirma la existencia de una lesión de pequeño tamaño (9 mm.) localizada en la cabeza pancreática, adyacente a la vena cava inferior, hipoecogénica, redondeada, de límites precisos y sugestiva de malignidad. Una vez localizada la lesión se procede a su resección quirúrgica (tumorectomía) que resuelve el proceso clínico que presentaba la paciente.

COMENTARIOS:
Ante la sospecha de un tumor endocrino de páncreas de pequeño tamaño (insulinoma) la ecoendoscopia es la técnica mas precisa para su estudio ya que nos va a permitir localizar la lesión en la mayor parte de los casos.

PÓSTER - 70

PÁNCREAS ECTÓPICO DE PRESENTACIÓN INUSUAL.
Pardeiro Pértega R*, Souto Ruzo J*, Yáñez López J*, Vázquez Millán MA*, Aguirrezabalaga González J**, Vázquez Iglesias JL*.
*Servicio de Aparato Digestivo y ** Servicio de Cirugía General del Complejo Hospitalario Universitario “Juan Canalejo” A Coruña.

INTRODUCCIÓN:
El páncreas ectópico o accesorio, es una anomalía del desarrollo caracterizada por la existencia de una formación aislada de tejido pancreático separada del órgano principal. Su frecuencia en las exploraciones endoscópicas del tracto digestivo superior es inferior al 2%, suele localizarse en antro pre-pilórico (curvadura mayor), son de pequeño tamaño y generalmente se encuentran umbilicados, dando una imagen endoscópica característica. Otras localizaciones frecuentes son duodeno y yeyuno. Suelen cursar de forma asintomática y su hallazgo es casual en la mayoría de los casos. La ecoendoscopia es una técnica que nos va a permitir confirmar el diagnóstico de páncreas ectópico en la mayoría de los casos.

ECOENDOSCOPIA:
Presentamos el caso de una mujer de 27 años de edad con múltiples alergias a fármacos e historia de diarrea a estudio. Se realizaron distintas exploraciones complementarias encontrando en la endoscopia digestiva alta una lesión submucosa, en incisura gástrica de unos 30 mm de diámetro. Ante este hallazgo se solicita la realización de una ecoendoscopia, que muestra una tumoración dependiente de la muscular propia, de 30 mm de diámetro mayor, de ecogenicidad heterogénea, con áreas quísticas de gran tamaño y bordes regulares., sugestivo todo ello de proceso maligno en probable relación con un GIST. Se realiza cirugía de la lesión con biopsia intraoperatoria que muestra acinos pancreáticos y ductos de calibres variables de morfología arrosariada, todo ello compatible con un páncreas ectópico.

COMENTARIOS:
La ecoendoscopia permite diagnosticar la mayoría de los páncreas ectópicos ya que estos, presentan unas características ecográficas típicas. En este caso, la existencia de quistes de gran tamaño, nos hizo pensar que se trataba de una lesión tumoral probablemente maligna ya que, las zonas quísticas se asocian generalmente a tumores con número de mitosis elevado.

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