CASO ENDOSCÓPICO - 25

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MASIVA SECUNDARIA A TUMOR GIST. IMPORTANCIA DE LA ECOENDOSCOPIA PARA UN CORRECTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Rodríguez Gil FJ, Martínez Crespo JJ, Vicente López JJ, García Pérez B, Grau García FJ, Conesa Pallarés FJ, Rincón Fuentes JP, Nicolás de Prado I.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Sta María del Rosell. Cartagena.

INTRODUCCIÓN:
Los tumores estromales gastrointestinales constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias digestivas poco frecuentes en las que el comportamiento y pronóstico no están bien definidos.

CASO CLÍNICO:
Presentamos el caso de un paciente de 74 años con antecedentes de HTA en tratamiento farmacológico, intervenido de enfermedad de Crohn ileal sin tratamiento de mantenimiento, cardiopatía isquémica en tratamiento con AAS. Acudió a urgencias por cuadro de astenia asociado a deposiciones melénicas de tres semanas de duración. En la gastroscopia de urgencias se detectó una erosión astral prepilórica que no justificaba el origen del sangrado. El paciente presentó recidiva hemorrágica durante el ingreso con alto requerimiento transfusional practicándose nueva gastroscopia en la que se apreció abundante sangre fresca a nivel de segunda porción duodenal, con presencia de tumoración submucosa redondeada de 2-3 cms de diámetro ulcerada con estigmas de sangrado reciente a unos 2 cms de la papila. Se practicó ecoendoscopia en la que se apreció lesión hipoecoica a nivel de segunda porción duodenal con áreas de necrosis en su interior, dependiente de la muscular propia con serosa intacta con la impresión diagnóstica de tumor estromal (GIST) duodenal. Se realizó intervención quirúrgica urgente con exéresis de la tumoración duodenal siendo el resultado de la pieza de tumor GIST de bajo riesgo de malignidad positivo para C-kit.

COMENTARIOS:
Los tumores del estroma gastrointestinal son un tipo infrecuente de neoplasias (1-2% de todos los tumores digestivos) originadas en células mesenquimales y situadas en la pared intestinal habitualmente entre la muscularis propia y la muscularis mucosa, que pueden expandirse hacia la luz, las serosas o en ambas direcciones. Las complicaciones agudas (hemorragia digestiva y abdomen agudo) constituyen una forma usual de inicio clínico de los tumores estromales gastrointestinales. La extensión locorregional es frecuente en el momento del diagnóstico de esos tumores. La ecoendoscopia permite una valoración de la invasión tumoral y es útil para la planificación de un abordaje terapéutico adecuado.
Se presenta un caso de hemorragia masiva por un tumor GIST de localización duodenal muy próximo a papila en el cual fue posible la realización de un tratamiento quirúrgico conservador gracias a la realización previa de una ecoendoscopia.

CASO ENDOSCÓPICO - 26

UTILIDAD DE LA ECOENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LESIÓN PSEUDOTUMORAL RECTAL.
Carretero C, Muñoz-Navas M, Súbtil JC, Herráiz M, de la Riva S, FerNández-Urién I, Espinet E.
Unidad de Endoscopia. Clínica Universitaria de Navarra.

INTRODUCCIÓN
Presentamos el caso de una paciente de 53 años, que consulta por ritmo intestinal alternante y rectorragias. Se realizó estudio endoscópico que mostraba proceso proliferativo que se inicia a 3-4 cm de margen anal y que se extiende hasta la unión rectosigmoidea, condicionando una estenosis a ese nivel. Las biopsias no evidenciaron malignidad y el TAC abdominal no mostraba alteraciones significativas. Acude a nuestro centro para segunda opinión.

ENDOSCOPIA
Ante la sospecha de neoplasia rectal se realizaron colonoscopia y ecoendoscopia rectal. En la primera se observaron varias lesiones nodulares que abarcaban desde los 5 cm del margen anal hasta el rectosigma. Dichas lesiones eran de aspecto submucoso y tapizaban prácticamente por completo la mucosa colónica de recto-sigma. La ecoendoscopia mostró que dichas lesiones eran efectivamente submucosas y que correspondían a burbujas de gas, siendo el diagnóstico final el de pneumatosis cystoides intestinalis. La macrobiopsia realizada confirmó dicho diagnóstico.

COMENTARIOS
La neumatosis intestinal es un proceso idiopático y benigno (como vemos en esta paciente) en el 15% de los casos, y secundaria a otros procesos agudos abdominales en el 85% restante. Puede manifestarse como un cuadro de urgencia digestiva (abdomen agudo, acidosis metabólica o láctica o gas en la vena porta) o bien con síntomas menos importantes como diarrea, secreción de moco, rectorragia y estreñimiento, por orden de frecuencia. Puede complicarse con neumoperitoneo, vólvulo intestinal, obstrucción intestinal, intususpección, hemorragia o perforación intestinal.

La exploración endoscópica con toma de biopsias es necesaria para el diagnóstico definitivo, ya que la imagen puede confundirse con una neoplasia. Existen otras técnicas de imagen como el TAC, la RM y los US para apoyar el diagnóstico. En el caso que presentamos la ecoendoscopia fue de gran utilidad para el diagnóstico definitivo de neumatosis intestinal ya que puso de manifiesto la presencia de gas en la submucosa, diferenciándolo de las lesiones sólidas de recto.

Aproximadamente el 50% de estos procesos regresan espontáneamente, por lo que no sólo es necesario tratar a aquellos pacientes sintomáticos, con oxigenoterapia y metronidazol.

CASO ENDOSCÓPICO - 27

ESFINTEROTOMO ROTATORIO. NUEVO TRUCO EN LA COLOCACIÓN DE PRÓTESIS DE COLON.
López Rosés L, González Ramírez A, Lancho A, Soto S, Santos E, Avila S, Urraca B, Olivencia P.
Sección de Enfermedades Digestivas. Hospital Xeral. Lugo.

INTRODUCCIÓN:
La colocación de prótesis en el colon es un procedimiento aceptado desde hace años para el tratamiento de la obstrucción producida por carcinoma colorectal. El éxito técnico del implante se logra en más del 90% de los casos. La causa más frecuente de fracaso resulta de la imposibilidad de hacer pasar un hilo guía a través del segmento estenosado. Con frecuencia esto se debe a la dificultad del acceso endoscópico a lesiones localizadas en segmentos muy tortuosos o angulados, que no permiten enfrentar la lesión correctamente con el endoscopio, lo cual impide dirigir de forma apropiada el hilo guía sobre el que deberá posicionarse la endoprótesis.
Describimos una variante técnica que aumenta la tasa de éxito en el implante.

ENDOSCOPIA:
En lugar de dirigir la guía con una cánula recta de CPRE, se emplea un esfinterotomo rotatorio ( Jagtome-Rx rotatable. Boston Scientific ). Con este accesorio, aprovechando tanto su capacidad de rotación como la de flexión de su extremo distal, podemos dirigir el hilo guía hacia la luz del tumor y lograr canulaciones que de otro modo serían imposibles debido a la localización de la neoplasia en segmentos angulados del colon.
Siguiendo este método, en los últimos 12 meses hemos conseguido pasar la guía y colocar la prótesis en 6 casos difíciles, en los que no se lograba la canulación empleando una cánula estándar. Se fracasó en otros dos casos. De este modo, nuestra tasa de éxito técnico durante el citado período fue del 93,9 % ( 31 casos de un total de 33 pacientes remitidos por obstrucción ), siendo el éxito del empleo del esfinterotomo rotatorio del 75 % ( seis casos de ocho en los que se empleó).

DISCUSIÓN:
En resumen se trata de un truco sencillo que permite aumentar el porcentaje de éxito en el implante de prótesis enterales, por lo que recomendamos disponer de esfinterotomos rotatorios en aquellas unidades en las que se coloquen dichas prótesis.

CASO ENDOSCÓPICO - 28

SARCOIDOSIS COLÓNICA.
Uriz J, Fanlo P*, Pérez C*, Huarte M, Pueyo A, Casi M, Briz R, Jiménez C.
Unidad de Aparato Digestivo. *Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

INTRODUCCIÓN:
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica granulomatosa de origen desconocido. La afectación grastrointestinal es inusual y el estómago es el órgano más frecuentemente afectado. En casos excepcionales la sarcoidosis puede involucrar al colon, lo que puede dar lugar a diversos tipos de lesiones endoscópicas todas ellas inespecíficas. El diagnóstico de esta entidad es histológico y se basa en la presencia de granulomas no caseificantes que contienen múltiples células gigantes multinucleadas en ausencia de una infección identificable o la presencia de cuerpo extraño.

CASO ENDOSCÓPICO:
Paciente de 35 años con diagnóstico previo de sarcoidosis, en tratamiento con dosis bajas de corticoides. Ingresa por cuadro de 10-15 días de evolución de fiebre, dolor abdominal hipogástrico, deposiciones diarreícas sanguinolentas en número máximo de 4-5 día y pérdida de unos 4 Ks de peso. En la colonoscopia se objetiva un colon aparentemente rígido, con una mucosa indurada de aspecto infiltrativo y con la presencia de numerosas ulceraciones algunas pequeñas ovaladas y profundas y otras mas grandes y superficiales irregulares que tienden a converger entre si; todas ellas cubiertas de fibrina. La afectación no es uniforme con áreas aisladas de mucosa de colon macroscópicamente respetadas. El estudio histológico (biopsia) reveló la presencia de una mucosa colónica con inflamación aguda y crónica y presencia de granulomas sin necrosis (no caseificantes). En la tinción Ziehl Nielsen y el cultivo de la biopsia no se observaron bacilos tuberculosos. Tras establecerse el diagnóstico de colitis sarcoidótica se inició el tratamiento con corticoides objetivándose una mejoría de los síntomas en los primeros días de tratamiento y la resolución de las lesiones endoscópicas a los dos meses del tratamiento.

COMENTARIO:
La sarcoidosis es una causa poco frecuente de colitis granulomatosa. Su diagnóstico se basa en la presencia de granulomas no caseificantes en el colon y en la exclusión de otras causas de colitis granulomatosa (enf. de Crohn, infecciones como tuberculosis, Yersina, Salmonella, Campylobacter, Amebiais, Histoplasmosis; reacción a cuerpos extraño, histiocitosis, vasculitis etc). Las lesiones endoscópicas son inespecíficas, siendo el engrosamiento difuso o nodular de la mucosa y la presencia de hemorragias submucosas y erosiones aisladas superficiales las más frecuentemente comunicadas. Se presenta este caso por lo inusual de la afectación colónica y de los hallazgos endoscópicos de la enfermedad..

CASO ENDOSCÓPICO - 29

AFECTACIÓN CÓLICA SECUNDARIA POR LINFOMA FOLICULAR
Delgado M, Moral I, Guerra I, Castro JL, Rábago LR, Mora P, Soler F, Gea F.
Sección de Aparato Digestivo. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

INTRODUCCIÓN:
La afectación intestinal por tumores linfoides puede ser primaria o secundaria. En los linfomas primarios la localización gástrica es frecuente siendo mucho más rara la afectación del colon. La afectación intestinal secundaria varía en función del tipo de linfoma, de forma que es muy frecuente (50%) en el linfoma extraganglionar de la zona marginal de células B de tipo MALT y poco habitual el linfoma folicular con una incidencia del 4% de los casos. La imagen endoscópica de afectación cólica es variable. Presentamos un caso de linfoma folicular con afectación cólica secundaria.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 58 años diagnosticada de cáncer de mama en 1996. En 1999 fue diagnosticada de linfoma no Hodgkin (LNH) folicular. Recibió tratamiento quimioterápico y radioterapia abdominal por masa adenopática residual de 4 cm. En Diciembre de 2001 se objetiva en TAC de control aumento de adenopatías retroperitoneales y mesentéricas por lo que se inició nuevo ciclo de quimioterapia. Desde Noviembre de 2003 la paciente presenta síndrome febril asociado a dolor abdominal epigástrico, nauseas, vómitos y pérdida de peso. En la exploración física destaca ictericia mucocutánea, la presencia de una adenopatía inguinal derecha y de una gran masa abdominal en hipocondrio y flanco derechos, dolorosa a la palpación. En la analítica se objetiva una hemoglobina de 10 mg/dl, 535.000 plaquetas y 10250 leucocitos. Bioquímica con bilirrubina 6.31 a expensas de la directa (5.18), AST 174, ALT 130, GGT 442, FA 451, LDH 1614. La ecografía mostró un hígado difusamente hiperecogénico, vesícula biliar distendida con pared de espesor normal, vía biliar normal y ascitis. La TAC mostraba una masa en ciego y colon derecho de 9 cm y adenopatías patológicas mesentéricas, retroperitoneales y femorales derechas, sugerente de recidiva tumoral. Se realiza colonoscopia en la que se visualiza un colon derecho fijo, con una lesión infiltrativa de superficie nodular, con formaciones pseudopolipoideas y ulceraciones de gran tamaño con áreas de necrosis que afecta a toda la circunferencia. Se tomaron biopsias que fueron sugerentes de infiltración por linfoma de alto grado ulcerado. Con el diagnostico de LNH de alto grado con probable infiltración hepática y cólica se inició tratamiento quimioterápico según esquema CHOP con lenta mejoría inicial. La evolución posterior fue tórpida, falleciendo 5 meses después por un cuadro de shock séptico.
CONCLUSIONES:
1. La afectación del colon por los LNH depende fundamentalmente del tipo histológico siendo rara en el linfoma folicular.
2. La forma de presentación en el colon es muy variable por lo que es necesaria la confirmación endoscópica-histológica para establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos tumorales, infecciosos o inflamatorios mucho más frecuentes.
3. El diagnóstico anatomopatológico e inmunohistoquímico del tipo de linfoma es definitivo para establecer un tratamiento oncológico correcto.

CASO ENDOSCÓPICO - 30

ILEOCOLITIS ULCERATIVA EN AMILOIDOSIS PRIMARIA ASOCIADA A MIELOMA MÚLTIPLE.
Prieto de Frías C, De la Riva S, Betés M, Muñoz-Navas M, Fernández-Urién I, Subtil JC, Carretero C, Armendáriz R, Borda A.
Unidad de Endoscopia. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

INTRODUCCIÓN:
La amiloidosis engloba un conjunto de enfermedades en las que se produce un depósito de proteínas amiloideas de carácter fibrilar e insoluble en diferentes órganos y tejidos. En función del tipo de proteína depositada, se definen varios tipos de amiloidosis, con cursos clínicos diferentes. La forma sistémica que se observa más frecuentemente en la práctica clínica es la amiloidosis primaria (AL), que se debe al acúmulo de cadenas ligeras de inmunoglobulinas y que en un 20% de los casos se asocia a un mieloma múltiple. Los órganos más habitualmente afectados son el corazón y el riñón. Aunque la afectación del tracto gastrointestinal es frecuente (98%), generalmente suele cursar de forma asintomática. Cuando aparecen síntomas, éstos pueden ser muy variados, requiriendo un amplio diagnóstico diferencial. También los hallazgos endoscópicos suelen ser inespecíficos lo que dificulta aún más su diagnóstico.

CASO CLÍNICO:
Mujer de 78 años con anorexia, perdida de peso, estreñimiento y dolor abdominal de un año de evolución con episodios autolimitados de rectorragia en el último mes. Dentro de las exploraciones realizadas se incluye una colonoscopia, observando una mucosa de aspecto inflamatorio, edematoso y friable, con múltiples erosiones y ulceraciones en colon e íleon terminal que incluso en algunas zonas llegan a estenosar la luz intestinal. Con el diagnóstico endoscópico de ileocolitis ulcerativa se toman biopsias para estudio anatomo-patológico y cultivo. El estudio histológico muestra en la mucosa intestinal un depósito de material eosinófilo, hialino y homogéneo, Rojo Congo positivo. El estudio inmunohistoquímico complementario resulta positivo frente a cadenas ligeras Kappa. Con este hallazgo, y tras valorar las alteraciones analíticas encontradas, se realiza un medulograma, llegando al diagnóstico definitivo de amiloidosis primaria asociada a mieloma múltiple con afectación gastrointestinal.

COMENTARIOS:
Aunque en la literatura revisada se encuentran descritos diversos hallazgos endoscópicos en relación al depósito gastrointestinal de amiloide, no hemos encontrado descripciones de una afectación colónica tan llamativa y extensa. Consideramos este caso de interés, ya que, si bien el diagnóstico definitivo se obtiene mediante el estudio de la biopsia, la amiloidosis gastrointestinal debería incluirse en el diagnóstico diferencial de las colitis ulcerativas no filiadas.

CASO ENDOSCÓPICO - 31

TUMORACION RECTAL EN PACIENTE CON COLITIS ULCEROSA DE LARGA EVOLUCIÓN TRATADA CON INMUNOSUPRESORES
Mata A, Llach J, Ginés A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Adet A, León E, Pérez-Corona T, Bordas JM.
Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic de Barcelona.

Presentamos el caso de un paciente de 60 años con AP de colitis ulcerosa diagnosticada hace 7 años tratada con 5-ASA y corticoides. Consulta por clínica de tenesmo rectal y cambio del ritmo deposicional, por lo que se realiza FCS que mostró una lesión circunferencial y protruyente, de aspecto neoproliferativo, localizada desde el margen anal hasta 12 cm, con diagnóstico histológico negativo para malignidad. Adicionalmente se realizaron las siguientes exploraciones: Enema opaca que mostró una masa extensa a nivel de la ampolla rectal; TAC abdominal con marcado engrosamiento de las paredes rectales y cambios inflamatorios locales; se realizaron otras dos FCS con obtención de biopsia y macrobiopsia, respectivamente, que también resultaron negativas para malignidad y una Ecoendoscopia que mostró una lesión extensa y circunferencial que afectaba en profundidad hasta la grasa perirectal. Ante la falta de respuesta clínica y morfológica al tratamiento médico, se decidió realizar proctocolectomía total con reservorio ileal en “J” e ileostomía de protección, demostrando la histología la existencia de una enfermedad de Hodgkin de tipo celularidad mixta con extensa infiltración de la pared rectal. Los estudios de extensión no mostraron enfermedad en otras localizaciones.

El linfoma rectal primario es una patología infrecuente en pacientes con CU de larga evolución. Este caso refleja la dificultad del diagnóstico endoscópico e histológico del linfoma rectal, lo que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de una masa rectal en estos pacientes.

CASO ENDOSCÓPICO - 32

INVAGINACIÓN ILEOCÓLICA POR PÓLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO EN PACIENTE SENIL. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
Legaz ML, Pérez F, González P, Tadeo G1, Soto S, De Pedro A, Manzanera M1, Roncero O, Ruiz F.
Unidad de Aparato Digestivo. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo1. Complejo Hospitalario “Mancha-Centro”. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

INTRODUCCIÓN
La invaginación intestinal es una entidad rara en el adulto, siendo secundaria en la mayoría de los casos a una lesión orgánica intraluminal , bien de origen tumoral o inflamatorio. El diagnóstico preoperatorio es difícil y sólo ocasionalmente se lleva a cabo mediante endoscopia. El pólipo fibroide inflamatorio es una lesión submucosa muy infrecuente del tracto gastrointestinal .
Presentamos un caso de invaginación ileocólica secundaria a un pólipo fibroide inflamatorio de íleon terminal que se diagnosticó durante una colonoscopia.
CASO CLÍNICO Y ENDOSCOPIA
Varón de 84 años que consulta por cuadro de 15 días de evolución de dolor en hemiabdomen derecho tipo cólico , que se acompaña ,en los 3 últimos días de rectorragia autolimitada, sin repercusión hemodinámica. En la exploración física destacaba la presencia de febrícula , palidez mucocutanea y dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha .En el estudio analítico se detecta discreta leucocitosis y anemia con : Hb.9,8g/dl; Hcto:30,9%; >VCM:79 y sideremia 16mcg/dl.Se practicó colonoscopia en la que se observa en colon derecho lesión prominente de unos 4 cm de diámetro , ulcerada , de aspecto pseudotumoral, que ocupa la luz colónica. A medida que se insufla aire y se progresa hacia ciego , se comprueba como la formación polipoide emerge de la válvula ileocecal , encontrándose unos 15 cm de íleon invaginados en colon ascendente , presentando la mucosa datos de isquemia .El paciente fue intervenido quirúrgicamente , confirmándose la invaginación intestinal , estando constituida la cabeza de la invaginación por pólipo pediculado de 3,5 cm , situado a 12 cm de válvula ileocecal. Se realizó resección intestinal (ileo-cequectomía) con anastomosis término-lateral .La histología de la tumoración correspondió a un pólipo fibroide inflamatorio.
COMENTARIO
La invaginación ileocólica , proceso muy infrecuente en el adulto , excepcionalmente es secundaria a un pólipo fibroide inflamatorio .Suele manifestarse por obstrucción , completa o más frecuentemente incompleta e intermitente , pudiendo existir , como en el caso presentado anemia ferropénica .Los estudios radiológicos , demuestran la existencia de invaginación intestinal en la mayoría de los casos , no siendo frecuente que la colonoscopia sea el método diagnóstico empleado en primer lugar .En el presenta caso , la clínica de dolor abdominal junto con rectorragia , aconsejaron estudio endoscópico precoz , que estableció el diagnóstico. El tratamiento del proceso en el adulto es la resección quirúrgica para establecer el diagnóstico anatomopatológico , ya que en la mayoría existe una causa tumoral.

CASO ENDOSCÓPICO - 33

GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA + J-LINE COMO PALIACIÓN DE UNA ESTENOSIS TUMORAL SOBRE ASA EFERENTE DE UNA GASTROYEYUNOSTOMÍA DERIVATIVA.
Juzgado D, Zapatero L, Vázquez Sequeiros E, González L, Pérez Carrión R.
Servicios de Digestivo y Oncología. Centro Oncológico MD Anderson. Madrid

INTRODUCCIÓN: Ante una estenosis tumoral del tubo digestivo en un paciente no quirúrgico, lo ideal es valorar la posibilidad de tratamiento paliativo mediante colocación de un stent. No obstante los tratamientos quimio y radioterápicos son cada vez más eficaces, presentándose ciertas incertidumbres sobre la evolución de la prótesis en el caso de que la tumoración responda al tratamiento (migraciones, obstrucciones por crecimiento de tejido sano intraprotésico, hemorragias, dolor…). Presentamos un caso de estenosis neoformativa del asa eferente de una gastroyeyunostomía derivativa previa, resuelta mediante gastrostomía endoscópica + colocación de una J-Line a través de la estenosis, con buena evolución clínica.

ENDOSCOPIA:
Se trata de un varón de 62 años de edad, diagnosticado de un adenocarcinoma de origen incierto en el 2001 mediante laparatomía donde se realizó una gastroyeyunostomía derivativa. Posteriormente la enfermedad tuvo una respuesta completa al tratamiento quimioterápico. Recibió entonces 18 ciclos de quimioterapia durante 1 año. A los tres meses de terminado el tratamiento, el paciente acude al centro con intolerancia oral y vómitos biliosos incoercibles, y es valorado mediante una endoscopia digestiva alta, objetivándose una obstrucción extrínseca del asa eferente de mucosa aparentemente normal, que impedía el paso del gastroscopio. Ante la posibilidad de una nueva respuesta al tratamiento quimioterápico se decide colocar una gastrostomía endoscópica + colocación de J-Line a través de la estenosis del asa eferente, permitiendo nutrición enteral y drenaje de la cavidad gástrica al mismo tiempo. Durante el tratamiento quimioterápico ambulatorio el paciente se mantiene con nutrición enteral, y evoluciona favorablemente. A los 2 meses se inicia dieta líquida oral con buena tolerancia por lo que se decide retirar primero la J-Line y en un segundo tiempo la PEG, consiguiendo tolerancia oral durante 13 meses. El paciente reingresa a los 14 meses de terminada la QT, por intolerancia oral y vómitos incoercibles. Se comprueba entonces la existencia de una carcinomatosis peritoneal muy extensa, con ascitis y dolor abdominal por lo que se decide no volver a realizar el mismo procedimiento. Aunque se prueba tratamiento quimioterápico el paciente no responde y fallece a los 20 meses de colocada la gastrostomía y a los 31 meses de su diagnóstico.

COMENTARIOS:
La utilidad de la PEG + J line esta claramente demostrada en numerosas patologías. Presentamos este caso como una nueva indicación ante estenosis neoformativas duodenales o del asa eferente en donde se piense que puede existir una buena respuesta al tratamiento quimio o radioterápico, sin perjuicio de poder colocar un stent metálico paliativo de segunda intención si no existe una buena respuesta al tratamiento oncológico.

CASO ENDOSCÓPICO - 34

PROCEDIMIENTO PARA LA RESOLUCIÓN ENDOSCÓPICA DEL SÍNDROME BURIED BUMPER EN UN PACIENTE PORTADOR DE PEG.
Ulla JL, Fernández E, Váquez-Sanluis J, Ledo L, Váquez-Astray E.
Servicio de Digestivo. Complexo Hospitalario de Pontevedra. CHOP

INTRODUCCIÓN
La PEG o gastrostomía endoscópica percutánea es una técnica ampliamente empleada para la nutrición enteral a largo plazo. El porcentaje de complicaciones graves con esta técnica oscila entre el 1-3%, siendo una de ellas el llamado síndrome de “buried bumper”. Este se presenta cuando el anillo de fijación interior, con el paso del tiempo, ulcera la mucosa, migra a la pared gástrica más profunda y finalmente se recubre de mucosa gástrica. Clínicamente esta internación, se manifiesta con un aumento paulatino de la resistencia al administrar la alimentación y durante la limpieza de la sonda y puede provocar una infección de la zona que promueva la formación de cambios inflamatorios.

CASO ENDOSCÓPICO
Varón de 71 años con retraso psicomotor y portador de traqueostomía permanente debido a la resección de granuloma de la línea media del paladar, que precisaba de sonda nasogástrica para alimentación. Es remitido a nuestro servicio para la instauración de PEG que se realiza sin complicaciones en agosto/2003, según técnica de Ponsky-pull, y se deriva a la unidad de nutrición. Un año después la familia lo remite por incapacidad progresiva para la alimentación a través de la PEG con aparición de secreciones purulentas a nivel del orificio externo de ésta. Al intentar manipular la sonda, ésta se fractura sin lograr extraer el anillo interno. Se realiza gastroscopia que constata la desaparición del retenedor interno y objetiva la presencia, a nivel de la cara antero-inferior del cuerpo distal, de un orificio de muy pequeño calibre -sólo se puede introducir un hilo-guía que luego se retira- con pliegues adyacentes retraídos por el que fluye un líquido purulento. A continuación se realiza ecoendoscopia alta que encuentra el hongo interno situado a 7 mm de la luz a la altura teórica de la unión entre la submucosa y la muscular propia. A continuación se practica nueva gastroscopia en la que se procede a la aplicación de tratamiento con argón que destruye y profundiza en la zona adyacente al mínimo orificio presente; una vez excavada la pared a ese nivel, se pasa desde el orificio externo un dilatador de savary de 7 mm (21F) que empuja el anillo hacia el interior del estómago; en el mismo acto se introduce una nueva sonda de gastrostomía tipo balón por pulsión. Un control endoscópico posterior evidenció la progresiva reparación de la zona

DISCUSIÓN
Se considera que la aparición del síndrome de “buried bumper” está en relación con la fijación demasiado tensa de la sonda, asociado a un mantenimiento insuficiente de la misma sin las rotaciones periódicas, correspondientes. Esta complicación requería, hasta no hace mucho, de la retirada mediante intervención quirúrgica del anillo interno. Recientes publicaciones han mostrado métodos, ideados por los distintos autores, para su extracción endoscópica. La ecoendoscopia alta, en nuestro caso, nos garantizó un abordaje seguro del anillo retenido en la inmediata proximidad de la luz gástrica y el posterior empleo combinado de la terapéutica con Argón más el dilatador tipo savary, logró resolver el cuadro con mantenimiento de la nutrición mediante sonda tipo PEG. No hemos encontrado descrito en la literatura hasta el momento, la combinación de ecoendoscopia, Argón y dilatador de savary, para la resolución del “buried bumper”.

CASO ENDOSCÓPICO - 35

TÉCNICA PARA LA RECANALIZACIÓN DEL ESTOMA EN LA GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEG).
Casellas JA, Aparicio JR, Sempere L, De la Hoz MA, Alonso G.
Hospital General Universitario de Alicante

INTRODUCCIÓN
La colocación de una sonda de alimentación a través de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es un método seguro y efectivo para proveer nutrición enteral en pacientes que no pueden deglutir. La extracción accidental de la sonda es una de las complicaciones de la PEG que debe resolverse de forma urgente en las primeras horas para impedir la estenosis del estoma.

CASO CLÍNICO:
Mujer de 85 años con demencia senil portadora de sonda balón de 22 Fr colocado por PEG. Acude a la Unidad de Endoscopias tras varias horas después de la pérdida accidental de la sonda. Al intentar colocar sonda de sustitución se comprueba una estenosis del estoma que impide su paso. Se realiza dilatación mediante un método seguro para introducir la nueva sonda sin el peligro de hacer una falsa vía a peritoneo, que es una complicación frecuente en estos casos.

CONCLUSIONES:
Presentación de un método seguro para recanalizar las estenosis de estoma de PEG con el fin de minimizar al máximo el riesgo de perforación.

CASO ENDOSCÓPICO - 36

DOLOR ANAL CRÓNICO DE ORIGEN INFRECUENTE
Esteban JM, Ruiz de León A*, Gutiérrez del Olmo A, Cerdán J**, Fernández S, Ramírez Armengol JA.
Servicios Central de Endoscopia, Aparato Digestivo* y Cirugía III**. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN:
Bajo el epígrafe de dolor anal crónico sin causa orgánica conocida se incluyen procesos como la proctalgia fugaz y la coccigodinia. En este grupo se ha incluido recientemente un nuevo cuadro, poco conocido, con unas características clínicas, endoscópicas, manométricas y en su respuesta terapéutica, que le hacen fácilmente identificable. Descrito por primera vez a principios de los 90, que parece tener su origen en una miopatía mitocondrial del esfínter anal interno, con frecuencia familiar, caracterizado por dolor anal de aparición espontánea nocturno en forma de episodios autolimitados que pueden duran horas, y con carácter crónico y recidivante. En la manometría el hallazgo más característico es una actividad de ondas lentas de muy gran amplitud durante el registro de la presión de reposo incluso en los periodos libres de dolor. En la ecoendoscopia el dato más significativo es un marcado engrosamiento del esfínter anal interno. En relación con el tratamiento, el dolor parece presentar una marcada refractariedad a las terapéuticas habituales, habiéndose obtenido buenos resultados mediante la realización de una amplia esfinterotomía.
CASOS ENDOSCÓPICOS:
Caso 1.- Mujer de 70 años de edad con antecedentes de 2 partos sin episiotomía, refiere dolor anal nocturno desde hace unos 18 años, que comenzaron siendo de corta duración y han ido aumentando a lo largo de este tiempo en frecuencia, duración e intensidad. En alguna ocasión el dolor ha mejorado con la defecación, aunque entonces nota cierta dificultad. En relación con esta sintomatología suele hacer una 2 o 3 deposiciones nocturnas. La manometría anal muestra como dato más reseñable una marcada actividad cíclica durante el reposo en el conducto anal. La ecoendoscopia muestra un marcado engrosamiento alcanzando los 9,3 mm (normal <4 mm). Caso 2.- Varón de 64 años de edad con dolor anal nocturno desde hace 14 años que han aumentando. Ha sido visto en diferentes centros y ha seguido múltiples tratamientos médicos e incluso fue diagnosticado de fisura anal practicándose pequeña esfinterotomía lateral interna sin mejoría. La manometría mostró oscilaciones de gran amplitud en la presión de reposo, sin que el paciente refiriese en esos momentos dolor. Intentos reiterados de registros de larga duración solo mostraron este tipo de alteración pero en ningún caso se logró realizar el estudio durante el dolor. La ecoendocopia muestra un esfínter anal interno claramente engrosado de hasta 6,1 mm (normal <4 mm).
COMENTARIOS:
Se presentan dos casos de dolor anal de difícil manejo, con características ecoendoscópicas y manométricas muy específicas y fáciles de determinar cuando se piensa en ellas. Nuestros pacientes están en la actualidad pendientes de cirugía (amplia miotomía del esfínter anal interno) único tratamiento posible y que permitirá el estudio histológico.
(Se incluyen vídeos de las ecoendoscopias e imágenes de las manometrías).

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