CASO ENDOSCÓPICO - 13

CAUSA INFRECUENTE DE COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA RESUELTA POR ENDOSCOPIA
Gómez Senent S, Martín Arranz MD, Froilán Torres C, Martín Chávarri S, Carrión G, Lucendo A, Manceñido N, Pajares R, Suárez Parga JM, Segura Cabral JM.
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

INTRODUCCIÓN:
La colestasis es un síndrome caracterizado por la presencia de una obstrucción del flujo biliar, que impide total o parcialmente la excreción de la bilis hacia el duodeno. Se puede clasificar en intrahepática o extrahepática. A continuación presentamos una causa infrecuente de colestasis extrahepática de resolución endoscópica.
ENDOSCOPIA:
Paciente de 65 años, sin antecedentes personales de interés, que presenta ictericia y prurito acompañada de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho con acolia y coluria. Se realiza analítica en la que destaca GOT 196, GPT 336, GGT 675, LDH 245, bilirrubina total 8,4 y amilasa 35. Ante los hallazgos analíticos se realiza ecografía que observa dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas con barro biliar en vesícula, así como dos LOES de unos 3cm, hiperecogénicas, con halo hipoecogénico y contorno irregular. Posteriormente se efectúa colangio-resonancia que confirma los hallazgos de la ecografía, no pudiendo determinar el origen de la obstrucción y sugiriendo el origen angiomatoso de las LOES hepáticas.. Se realizó PAAF de dichas lesiones confirmándose el diagnóstico de hemangiomas. Con la sospecha de patología tumoral de ampolla de Vater se introduce endoscopio de visión lateral, visualizándose un molde de barro y restos alimentarios en el interior de un divertículo, que tras la extracción del mismo se observa una ulceración con fibrina en el cuello del divertículo. Una vez retirado el molde, se objetiva marcada salida de bilis retenida y en el fondo del divertículo una papila de pequeño tamaño ulcerada que se biopsia, mostrando en la anatomía patológica signos de inflamación aguda y crónica inespecífica y ausencia de proliferación tumoral. Tras facilitar el drenaje biliar desaparece la clínica del enfermo y se normalizan las alteraciones analíticas.
COMENTARIO:
La causa más frecuente de colestasis extrahepática es la coledocolitiasis, seguida de los tumores de vía biliar extrahepática y ampolla de Vater. Lo particular de este caso radica en la ausencia de diagnóstico certero en las pruebas de imagen (incluso en la colangio-RM) y en la curiosa causa de un cuadro clínico llamativo que en principio hacía sospechar origen tumoral. .

CASO ENDOSCÓPICO - 14

HEPATOLITIASIS: TRATAMIENTO MEDIANTE LITOTRICIA GUIADA POR COLANGIOSCOPIA PERCUTÁNEA TRANSDUODENAL.
Pérez Miranda M, Frías F, García-Pajares F, Sánchez-Antolín G, Madrigal RE, Saracíbar E, Goyeneche ML.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital del Río Hortega. Valladolid.

INTRODUCCIÓN: La hepatolitiasis sintomática plantea un reto terapéutico. Se han utilizado con éxito tratamientos endoscópicos avanzados, como la litotricia guiada por colangioscopia percutánea transhepática o extracorpórea con ondas de choque. Sin embargo, estas técnicas requieren equipos y experiencia poco disponibles. Presentamos el caso de un varón de 61 años con antecedentes de gastrectomía Billroth II tipo Braun que sufre colestasis persistente y brotes repetidos de colangitis. La colangiorresonancia muestra una hepato-litiasis bilateral, confirmada mediante CPRE, en la que resulta imposible la extracción de los cálculos, dejándose una prótesis plástica temporal. Tras desestimarse la cirugía y denegarse el traslado por parte del Servicio Regional de Salud a un centro avanzado, se lleva a cabo un tratamiento endoscópico individualizado, basado en técnicas endoscópicas estándar y equipos disponibles en el propio hospital.

ENDOSCOPIA: Se plantea la viabilidad del tratamiento endoscópico seriado basándose en dos características anatómicas del paciente: la cirugía previa y la morfología de la hepatolitiasis, constituida por múltiples pequeños cálculos bilaterales retenidos por encima de otro gigante en el hilio. Este tratamiento se lleva a cabo en tres fases: 1) Duodenostomía endoscópica percutánea directa, para permitir el acceso retrógrado transpapilar por vía percutánea a la confluencia de los hepáticos con un broncoscopio, tras dejar pasar dos meses para la maduración de la fístula; 2) Litotricia electrohidráulica utilizando sondas y generadores urológicos bajo visión colangioscópica directa con el broncoscopio introducido sobre una guía a través del trayecto fistuloso maduro; y 3) Extracción convencional mediante duodenoscopia peroral de los fragmentos de litotricia. Esta última fase se ve dificultada por la presencia de una estenosis relativa en la inserción duodenal del colédoco. Aprovechando la duodenostomía, se resuelve esta dificultad mediante la inserción temporal por vía percutánea de una prótesis bronquial metálica recubierta, que proporciona un diámetro de 15 mm, para extraer los cálculos a través de la misma. Completada la extracción en dos sesiones, se retiran tanto la prótesis bronquial como la sonda de duodenostomía. Transcurridos 6 meses de la colecistectomía, el paciente permanece asintomático.

COMENTARIOS: En casos seleccionados de hepatolitiasis pueden utilizarse equipos y técnicas asequibles para efectuar con éxito una litotricia colangioscópica mediante un abordaje percutáneo retrógrado transpapilar. Por contraste con el abordaje transhepático convencional, la ruta transpapilar parece menos invasiva. No obstante, este tipo de intervención resulta laboriosa, por lo que la decisión de practicarla no debe tomarse sin valorar cuidadosamente los datos clínicos del paciente y las modalidades terapéuticas alternativas disponibles.

CASO ENDOSCÓPICO - 15

DRENAJE EN Y CON UNA 2ª PRÓTESIS METÁLICA COMO TRATAMIENTO DE RESCATE DEL DRENAJE BILIAR UNILATERAL EN EL COLANGIOCARCINOMA HILIAR.
Díaz G, Cadahia V, Velázquez R, González-Bernardo O, Fonalleras D, Garrido A.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

INTRODUCCIÓN:
El drenaje endoscópico mediante prótesis metálica en el colangiocarcinoma hiliar inoperable tiene alta efectividad, con baja morbimortalidad y coste, por lo que se ha erigido en el tratamiento estándar. No se ha demostrado que el drenaje de ambos lóbulos mejore los resultados de drenar uno sólo de los mismos. Sin embargo, los episodios de infección del parénquima no drenado son un grave problema en los enfermos con drenaje unilateral.

ENDOSCOPIA:
Paciente de 64 años, diagnosticado en nov/03 de colangiocarcinoma hiliar, colocando prótesis plástica en LHD, descartándose posteriormente la opción quirúrgica. Tras 2 episodios de colangitis, en feb/04, se extrae la prótesis plástica y se coloca una Wallstent en LHD. En abril/04, por nueva clínica colangítica ( 3 episodios), se coloca prótesis en Y a través de la malla de la prótesis previa, drenando el LHI. Desde entonces sólo ha presentado un episodio de infección, probablemente por dilatación incompleta de la 2ª prótesis, que se solucionó endoscópicamente, estando el paciente asintomático.

COMENTARIO:
El drenaje unilateral del colangiocarcinoma hiliar es más sencillo que el bilateral e igualmente efectivo. Sin embargo, ocasionalmente, el lóbulo no drenado puede ser origen de infecciones, con la consiguiente dificultad en su manejo, requiriendo con frecuencia la realización de un drenaje percutáneo. La colocación de una 2ª prótesis en Y a través de la malla de la prótesis previa, puede permitir el drenaje endoscópico contralateral diferido, facilitando enormemente el control de los episodios de infección como sucedió en nuestro caso

CASO ENDOSCÓPICO - 16

DILATACIONES QUÍSTICAS DE LA VÍA BILIAR. MANEJO ENDOSCÓPICO
Armengol Miró JR, Boix Valverde J, Dot J, Abu-Suboh M, Ramos L, R-Schaeffer E, Serrano H, Rodríguez S, Sala R, Ramentol F, Salord JC.
Servicio de Aparato Digestivo-Endoscopia. Hospital General Universitari Vall d´Hebron.Barcelona.

INTRODUCCIÓN:
Las dilataciones quísticas se pueden suceder a lo largo de todo el árbol biliar. Su incidencia es mayor en el sexo femenino con una proporción mujer/hombre de 3-4/1. Más de la mitad de los pacientes se diagnostican antes de los 10 años de edad y el 90% antes de los 30 lo que hace que sea una patología de niños y/o adultos jóvenes.

ENDOSCOPIA
Paciente de 17 meses de edad diagnosticada de duplicidad renal derecha y reflujo vésico-ureteral grado 3, ingresa por cuadro de astenia e ictericia con colestasis analítica (Bb total de 20 mg/dl) y dilatación de la vía biliar principal con evidencia de cálculos por ecografía. Se realiza CPRE observando la presencia de una papila prominente. Tras su canulación se opacifica la vía biliar observando una dilatación quística distal de la que nace wirsung que es normal y colédoco que presenta área con disminución de calibre así como múltiples cálculos. Se efectúa esfinterotomía, dilatación de la estenosis y limpieza de la vía con balón de dormia. La paciente se despigmenta ( Bb a las emana 2 mg/dl) y es dada de alta a la semana del a CPRE en espera de tratamiento definitivo.

COMENTARIOS
Todani et al clasifican las dilataciones de la vía biliar en 5 tipos : Tipo I o quiste coledocal (85% de los casos); Tipo II o divertículo coledocal; Tipo III o Coledococele, Tipos IV y V dilataciones múltiples intra y/o extrahepáticas. El colédococele representa del 1 al 5 % de los casos descritos y a su vez se subdivide en 2 tipos A I, II III y B según su morfología. Además del cuadro de ictericia, la pancreatitis no es infrecuente (30-70%) y la presencia concomitante de cálculos se da en un 35% de estos pacientes. El tratamiento definitivo es quirúrgico en la mayoría de casos (exéresis o derivación) dado el mayor riesgo de colangiocarcinoma que supone esta patología, aunque en algún caso de colédococele tipo A III la esfinterotomía endoscópica puede ser un tratamiento definitivo.


CASO ENDOSCÓPICO - 17

DRENAJE BILIAR FISTULIZADO
Dot J, Abu-Suboh M, Ramos L, Bassi M, R-SchAeffer E, Serrano H, González S, Rodríguez S, Sala R, Ramentol F, Salord JC, Armengol Miró JR.
Servicio de Aparato Digestivo-Endoscopia. Hospital General Universitari Vall d´Hebron.Barcelona

INTRODUCCIÓN
La fuga biliar es una de las complicaciones posibles tras la colecistectomía laparoscópica y tras la colecistectomía abierta complicada. La CPRE con esfinterotomía sola o acompañada de la colocación de prótesis, resuelve la casi totalidad de casos. La persistencia de fugas de alto débito tras esfinterotomía, debe hacernos pensar en la posibilidad de que éstas tengan otro origen.

ENDOSCOPIA
Paciente de 82 años sin antecedentes valorables a la que se interviene quirúrgicamente por cuadro de colecistitis con plastrón perivesicular, realizando colecistectomía abierta, dejando drenaje plástico en lecho de colecistectomía. Fue remitida a los pocos días con la sospecha de fuga biliar. Se realizo CPRE sin observar fuga biliar, y se realizó esfinterotomía por la presencia de microcálculos. Una semana tras la CPRE, la paciente presenta un débito biliar de unos 800 cc/día por drenaje. Se realiza TC abdominal que no muestra la presencia de colecciones ni otras anomalías. Se remite de nuevo par CPRE. Esta muestra una papila con esfinterotomía amplia y un buen drenaje biliar y al retirar el duodenoscopio observamos la presencia de un cuerpo extraño en la luz del bulbo duodenal, que se identifica radiológicamente como drenaje quirúrgico, que retiramos tirando de él por el extremo externo, observando la presencia del orificio duodenal del a fístula duodenocutánea.

COMENTARIOS
Consideramos la presentación de este caso por lo llamativo de las imágenes y también por su curiosidad pues pese al gran trayecto fistuloso que condicionaba un drenaje de alto débito, la paciente estaba totalmente asintomática. La retirada del drenaje consiguió el cierre espontáneo de la fístula

CASO ENDOSCÓPICO - 18

“RENDEZ-VOUS” PANCREÁTICO PERCUTÁNEO-ENDOSCÓPICO A TRAVÉS DE YEYUNOSTOMÍA EN EL TRATAMIENTO DE FÍSTULA CUTÁNEA PANCREÁTICA COMPLEJA POSTQUIRÚRGICA.
Campo R, Falcó J, Brullet E, Junquera F, Puig-Diví V, Vergara M, Calvet X, Branera J, Aparicio O, Colomer O, Navarro S.
Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Sabadell

INTRODUCCIÓN. La eficacia del tratamiento endoscópico de las fístulas cutáneas pancreáticas mediante colocación de prótesis, drenajes o inyección está bien establecida. La técnica del “rendez-vous” endoscópica se ha descrito para la canulación de la papila minor o para el tratamiento del “sump syndrome”. No existen referencias en la literatura sobre la técnica de “rendez-vous” percutánea/endoscópica en el tratamiento de fístulas pancreáticas.

ENDOSCOPIA. Se presenta el caso de un paciente de 44 años con antecedentes de esofaguectomía subtotal y plastia gástrica por perforación esofágica espontánea, y que posteriormente requirió varias reintervenciones por fístula cutánea gástrica. Finalmente, fue preciso realizar una gastrectomía total, esofagostomía y yeyunostomía de alimentación. Durante dicha intervención se realizó coledocoduodenostomía por sección coledocal, presentando en el postoperatorio una fístula cutánea pancreática que no respondió al tratamiento médico (Octreótido y nutrición parenteral).
Dada la imposibilidad de practicar una CPRE convencional (portador de esofagostomía) se intentó inicialmente tratamiento radiológico accediendo al Wirsung por punción percutánea a nivel de la cola pancreática. No obstante, debido a la existencia de una estenosis del Wirsung sólo se consiguió la colocación de una guía y drenaje con salida a través del orificio fistuloso cutáneo. Por ello se decidió realizar un procedimiento combinado endoscópico-radiológico.
Tras dilatación neumática de la yeyunostomía se introdujo un gastroscopio hasta la papila. Después de canular el conducto pancreático se consiguió colocar una guía con salida por el orificio fistuloso (en paralelo con la guía colocada percutáneamente). Se recambió la guía percutánea por un catéter, a través del cual se reintrodujo la guía endoscópica y, tras tracción, la guía se alineó en el conducto pancreático. Posteriormente, y tras dilatación con balón, se colocó endoscópicamente una prótesis plástica superando la estenosis pancreática que resolvió la fístula. Se presentan las imágenes videoendoscópicas, radiológicas y del campo operatorio del procedimiento.

COMENTARIOS. El interés del caso se centra en tres aspectos no descritos previamente en la literatura: 1) El procedimiento de “rendez-vous” pancreático endoscópico/percutáneo para la resolución de una fístula pancreática, 2) la técnica de acceso a la papila a través de una yeyunostomía de alimentación y, 3) la técnica de recambio de dos guías independientes que surgen en paralelo por el orificio de una fístula cutánea.

CASO ENDOSCÓPICO - 19

PANCREATITIS RECIDIVANTE POR ECTOPION DE LA CORONA PAPILAR. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO MEDIANTE PAPILECTOMÍA PARCIAL.
Mañosa M, Boix J, Lorenzo-Zúñiga V, Miquel M, Sánchez J, Domenech E, Morillas R, Gassull MA.
Hospital Universitario de Badalona “Germans Trias i Pujol”. Badalona.

INTRODUCCIÓN:
La mayoría de las pancreatitis agudas son causadas por coledocolitiasis, ingesta enólica, dislipemia o por fármacos. Algunas pancreatitis habitualmente recidivantes son de causa desconocida (idiopática). La papila de Vater y alguna de sus anomalías juegan un importante papel en la etiología de estas presuntas pancreatitis idiopáticas. La ERCP permite explorar morfológicamente la papila mediante la duodenoscopia y precisar de “visu” alguna de estas anomalías como el “ectopión de la corona papilar”.

ENDOSCOPIA:
Mujer de 43 años de edad, con antecedentes de 3 episodios previos de pancreatitis aguda leves. Colecistectomizada por laparoscopia siendo diagnosticada de microlitiasis. Tras la intervención, nuevo episodio de pancreatitis aguda con ecografía normal. Se le realiza una primera ERCP que objetivó un ectopion de la corona papilar , se canuló en profundidad el wirsung siendo difícil la canulación de la vía biliar practicándose esfinterotomía endoscópica y limpieza de la vía biliar sin salida de cálculos. La paciente quedó asintomática hasta 16 meses después, en que presenta nuevo episodio de pancreatitis aguda. Se realiza una 2ª ERCP, que pone de manifiesto aerobilia, un orificio biliar permeable y restos del ectopion papilar, que ocupan y obstruyen el orificio pancreático. Se canula selectivamente con hilo-guía el wirsung, se reseca parcialmente la papila en su parte caudal, desapareciendo el ectopion, y se coloca una prótesis pancreática plástica de 5 Fr., que se extrae a los 3 meses apreciándose el orificio permeable. La paciente persiste asintomática tras 2 años de seguimiento.

COMENTARIOS:
La disfunción del esfinter de Oddi, conocida en la literatura anglosajona con “SOD”, es un “cajón de sastre” con varios sinónimos (odipatía benigna, escleroditis, papilitis, ectopion de la corona papilar), alguno de los cuales son utilizados en ambientes quirúrgicos, radiológicos o endoscópicos. Traduce una obstrucción benigna sin relación a cálculos de la bilis o del jugo pancreático originada a nivel del esfínter de Oddi, asociada a pancreatitis, dolor cólico hepático y a anomalías en la analítica hepática o de las pruebas de imagen. En base a su mecanismo patogenético se han considerado dos formas de SOD: una por estenosis y otra por disquinesia. La forma estenótica de SOD es una anomalía estructural en la que existe un estrechamiento de parte o de la totalidad del esfínter de Oddi por inflamación crónica o fibrosis. El ectopion de la corona papilar, es un término descriptivo endoscópico que define la ocupación parcial o total del orificio papilar por excrecencias digitiformes formadas a expensas de epitelio del conducto biliar o del pancreático, que invagina a través del orificio papilar. Habitualmente provoca la imposibilidad de canular en profundidad la vía biliar y se correlaciona en muchas ocasiones con SOD, que puede afectar tanto al esfínter coledocal como al pancreático del Oddi. Debe diferenciarse de las papilas con corona prominente y de los tumores vellosos que afectan la papila. Cuando el ectopion afecta al orificio pancreático, como en este caso, puede producir obstrucción y dificultad de drenaje del páncreas con el consecuente aumento de la presión ductal y pancreatitis. Las posibilidades terapéuticas pasan por la esfinterotomía pancreática, colocación de prótesis o como en nuestro caso por la resección del ectopion y colocación de prótesis para modular la reparación y cicatrización tisular.


CASO ENDOSCÓPICO - 20

UTILIDAD DEL ECOENDOSCOPIO LINEAL TERAPÉUTICO PARA EL DRENAJE EN UN SOLO PASO DE PSEUDOQUISTES DE PÁNCREAS. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
Súbtil JC, Betés M, Fernández-Urién I, Herráiz M, De la Riva S, Carretero C, Prieto de Frías C, Muñoz-Navas M.
Servicio de Digestivo. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

La ecoendoscopia es una técnica eficaz para la identificación y punción de pseudoquistes y abscesos de páncreas permitiendo, en un segundo tiempo, la colocación de una prótesis de drenaje con la ayuda de un duodenoscopio. Con la introducción de nuevos ecoendoscopios lineales con canal terapéutico y gracias a los nuevos diseños de prótesis premontadas en sistemas de corte, se logra realizar un procedimiento de otra manera laborioso en un solo paso.

El primer caso se trata de un paciente varón de 41 años que tras sufrir una pancreatitis aguda necrohemorrágica, supuestamente idiopática hace 3 años, desarrolla un pseudoquiste de cuerpo-cola de páncreas que crece lenta pero progresivamente, llegando a alcanzar hasta 10 cm de diámetro máximo. Igualmente presenta trombosis de la vena esplénica con varices en dicho territorio. Tras ser estudiado en nuestro centro se procede a realizar drenaje ecoendoscópico con un equipo Olympus GF-UCT140AL con canal terapéutico de 3,8 mm de calibre y un sistema de colocación de prótesis en un solo paso NWOA-8.5 de la marca COOK, colocando una prótesis plástica de 8,5 F y 5 cm de longitud. Con la ayuda del Doppler se pudieron evitar las varices de la pared gástrica y además, en el curso del estudio, se evidenciaron microlitiasis móviles en la vesícula biliar, probable etiología de su pancreatitis. El paciente evolucionó satisfactoriamente y en el seguimiento reciente se ha comprobado el correcto drenaje del pseudoquiste. Esta pendiente de colecistectomía.

El segundo caso se trata de un paciente de 52 años, varón, que tras una pancreatitis necrohemorrágica desarrolla un gran pseudoquiste de cuerpo de páncreas que impacta y colapsa la región antro-piloro-bulbar. Había sido tratado en varias ocasiones mediante drenaje percutaneo y de forma combinada transpapilar-percutanea, con reducción transitoria de la colección, volviendo a aumentar de tamaño tras la retirada de los drenajes. Se decide realizar tratamiento con el ecoendoscopio terapeútico colocando una prótesis de 10 F y 5 cm de longitud con el sistema de colocación de prótesis en un solo paso NWOA-10 de la marca COOK. Se observó la abundante salida de líquido del pseudoquiste y la disminución del impacto en el estómago. No se registraron complicaciones inmediatas. No disponemos de seguimiento dado lo reciente del caso.

Ambos procedimientos resultaron rápidos y sencillos. Creemos que en la actualidad la técnica de elección para el drenaje endoscópico de pseudoquistes de páncreas es el drenaje en un solo paso guiado por ecoendoscopia.

CASO ENDOSCÓPICO - 21

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE PACIENTE CON DOS PSEUDOQUISTES PANCREÁTICOS.
Abu-Suboh Abadía M, Dot J, Ramentol F, Salord JC, Ramos L, Bassi M, Rodríguez S, Rodríguez E, González S, Serrano H, Armengol Miró JR.
Servicio de Digestivo-Endoscopia. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

INTRODUCCIÓN:
Los pseudoquistes pancreáticos se definen como colecciones encapsuladas de jugo pancreático, este puede ser puro, contener material necrótico o ser hemático. La incidencia de los pseudoquistes sigue un curso paralelo al de las pancreatitis aguda y crónica. Siendo mas frecuente la asociación con esta ultima. La etiología mas frecuente de los pseudoquistes es el alcoholismo, seguido de la litiasis biliar y las idiopáticas. El 90% de los pseudoquistes son únicos habiéndose descrito la presencia de pseudoquistes múltiples en un 3-18%.

CASO:
Paciente de 38 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés que presenta cuadro de dolores abdominales epigástricos recurrentes de dos años de evolución haciéndose cada vez mas frecuentes asociándose síndrome tóxico con perdida de 5 Kg. de peso, ictericia y esteatorrea. Se realiza TAC abdominal que evidencia quiste de 5 cm. en cabeza y proceso uncinado y otro a nivel del cuerpo pancreático. Se practica punción citológica del quiste localizado en cabeza pancreática que es compatible con pseudoquiste y negativo para células malignas. Se realiza colangiografía transparietohepática que muestra estenosis por compresión del colédoco intrapancreático, practicándose drenaje biliar interno/externo y dilatación de la vía biliar. Posteriormente la colangio-RM evidencia la existencia de quiste de 6 cm. localizado en la cabeza y quiste de 15 cm de diámetro a nivel de cuerpo e imagen compatible con litiasis biliar en la vía biliar principal. Se realiza ERCP practicándose drenaje biliar papilar, Se canula Wirsung observando comunicación de este con pseudoquiste a nivel de cabeza de páncreas y un segundo pseudoquiste a nivel de cuerpo. Se efectúa drenaje transduodenal de pseudoquiste mediante punción, dilatación y colocación de prótesis con buen drenaje. Se evidencia compresión de cuerpo gástrico y se efectúa punción gástrica y drenaje de pseudoquiste de cuerpo pancreático.

COMENTARIO:
El tratamiento endoscópico de los pseudoquistes pancreáticos tanto por quistogastrostomía, quistoduodenostomía y drenaje transpapilar esta descrito desde mediados de los 80. La aproximación elegida depende de las características anatómicas del quiste, prefiriéndose la vía transpapilar para los quistes que comunican tanto con la vía pancreática principal como con la posterior y reservándose las otras aproximaciones para los que no comunican. Los candidatos ideales para la terapia endoscópica son los pacientes con un quiste único, maduro, de más de 4 cm. y con compresión luminal. En este caso se ha realizado el drenaje de dos pseudoquistes no comunicados con el conducto pancreático mediante quistoduodenostomía y quistogastrostomía de forma simultanea.

CASO ENDOSCÓPICO - 22

MANEJO ENDOSCÓPICO DE PATOLOGÍA PANCREÁTICA
Dot J, Abu-Suboh M, Ramos L, Serrano H, González S, Rodríguez S, Sala R, Morales M, Ramentol F, Salord JC, Armengol Miró JR, Bassi M.
Servicio de Aparato Digestivo-Endoscopia. Hospital General Universitari Vall d´Hebron.Barcelona

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la patología pancreática constituye un reto para los endoscopistas. Técnicas como la esfinterotomía del Wirsung, dilatación de estenosis y la colocación de prótesis para drenaje van siendo cada vez mas habituales en el tratamiento de estos pacientes. Presentamos 3 casos en los que la terapéutica endoscópica ha resuelto diferentes situaciones que se detallan a continuación.

ENDOSCOPIA
Caso 1: Paciente de 21 años con pancreatitis recidivante, en el que la CPRE evidencia páncreas divisum . La canulación de la papila minor muestra páncreas dorsal dilatado con una colección en relación a la cola. Se realiza esfinterotomía de la papila minor que da salida a cálculos y se coloca prótesis. La CPRE de control a la semana descarta páncreas divisum
Caso 2: Paciente de 38 con enolismo severo, que durante la resolución de una pancreatitis aguda presenta ascitis refractaria a tratamiento médico con somatostatina. Se realiza CPRE dónde se observa Wirsung irregular con fuga a nivel de cuerpo pancreático (pseudoquiste). Se efectúa esfinterotomía del Wirsung y colocación de prótesis.
Caso 3: Paciente de 17 años, intervenida de atresia duodenal y estenosis de anastomosis realizándose duodenoyeyunostomía y coledocostomía. Se realiza CPRE por pancreatitis recidivante, que muestra estenosis a nivel de cabeza pancreática con dilatación posterior a la estenosis. Se efectúa esfinterotomía del Wirsung y colocación de prótesis.

COMENTARIOS
En los tres pacientes el tratamiento endoscópico ha resultado satisfactorio, corroborando las indicaciones descritas de tratamiento endoscópico de ciertas patologías pancreáticas.

CASO ENDOSCÓPICO - 23

ESTENOSIS DEL ORIFICIO PANCREÁTICO TRAS AMPULECTOMÍA
Dot J, Abu-Suboh M, Ramos L, R-Schaeffer E, Bassi C, Serrano H, González S, Rodríguez S, Sala R, Ramentol F, Salord JC, Armengol Miró JR.
Servicio de Aparato Digestivo-Endoscopia. Hospital General Universitari Vall d´Hebron.Barcelona.

INTRODUCCIÓN:
La ampulectomía endoscópica es una técnica eficaz en la resección de adenomas y de neoplasias incipientes de la papila mayor así como tumores más avanzados en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Las ventajas de este tratamiento frente al quirúrgico es la menor morbi-mortalidad en relación a la técnica y algunos de los inconvenientes son la complejidad de la técnica , la necesidad de realizarla en varias sesiones incluyendo otras modalidades de tratamiento endoscópico (argón plasma etc...) y una mayor tasa de recidiva (hasta el 30%) que obliga al seguimiento endoscópico posterior.

ENDOSCOPIA:
Paciente de 81 años con antecedentes de cardiopatía isquémica en tratamiento con antiagregantes y resección de adenoma papilar con focos de adenocarcinoma mediante ampulectomía un año antes del ingreso actual. Como complicaciones la paciente presentó una hemorragia digestiva alta tras ampulectomía que se resolvió endoscópicamente con la colocación de hemoclips. Los controles posteriores mostraron una resección total del adenoma. Aproximadamente a laño del a ampulectomía la paciente ingresa por cuadro de pancreatitis aguda grado C de Baltazhar. Se realiza una duodenoscopia comprobando el cierre casi total del orificio pancreático en el área de ampulectomía. Se procede a recanulación y a esfinterotomía del orificio, tras evidenciar la dilatación del conducto de Wirsung. Posteriormente l apaciente no ha presentado, hasta la fecha, ningún episodio más de pancreatitis.

COMENTARIO:
Se estima que la tasa de complicaciones de esta técnica es aproximadamente del 12% siendo la hemorragia postampulectomía la más frecuente. Menos habitual es la pancreatitis y la perforación.
En este caso describimos la pancreatitis una complicación tardía ya que se produce un años tras la resección. La utilización de técnicas como la fulguración con argón de la base del adenoma, pueden contribuir a este proceso sin embargo, la propia electrocoagulación es suficiente para que éste se produzca. En los controles endoscópicos posteriores, además de descartar la recidiva de la lesión, debemos verificar el drenaje biliar y pancreático Se estima que la tasa de complicaciones es aproximadamente del 12% incluyendo la hemorragia, la pancreatitis y la perforación.

CASO ENDOSCÓPICO - 24

RETRONEUMOPERITONEO TRAS CPRE Y ESFINTEROTOMÍA: TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO CON CLIPS.
Vázquez-Millán MA, Pardeiro Pértega R, Ollero Pena V, Alonso Aguirre P, Vázquez Iglesias JL.
Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña

INTRODUCCIÓN
La perforación retroperitoneal es una complicación poco frecuente de la CPRE pero debe ser diagnosticada cuanto antes con el fin de instaurar el tratamiento más adecuado de forma precoz.

ENDOSCOPIA
Presentamos el caso de una paciente de 66 años que ingresa por presentar un cuadro de ictericia indolora. En la analítica realizada destacaba la presencia de un patrón de colestasis (bilirrubina total 7.48, GGT 399, fosfatasa alcalina 866). En la ecografía abdominal realizada en el momento de su ingreso se objetivó una dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con presencia de colelitiasis y coledocolitiasis. Se realizó CPRE, en la que se observó una papila normal que no se pudo canular por lo que se llevó a cabo un precorte. Se comprobó una estenosis filiforme de 2,5 cm de longitud en el confluente, compatible con un tumor de Klastkin. Se realizó una esfinterotomía y se colocó una prótesis Wallstent. Al revisar las radiografías se observó la presencia de aire en el retroperitoneo. Se volvió a revisar objetivándose un pequeño orificio inmediatamente por encima de la esfinterotomía, que se cerró con un clip. Tras dicho procedimiento la paciente evolucionó favorablemente.

COMENTARIOS
La CPRE es una técnica compleja y que a pesar de ser llevada a cabo por endoscopistas expertos presenta un porcentaje de complicaciones. La perforación retroperitoneal se presenta en el 1% de los pacientes a los que se les realiza esfinterotomía. El cierre endoscópico de la perforación mediante la utilización de hemoclips junto con el tratamiento antibiótico instaurado de forma precoz puede evitar la intervención quirúrgica.

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