CASO ENDOSCÓPICO - 1

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA. PRESENTACIÓN DE TRES CASOS Y REFLEXIÓN SOBRE EL PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN UNA ENFERMEDAD PROBABLEMENTE INFRADIAGNOSTICADA.
De la Santa E., Lazo MD, Cordero C, Serrano M, López T, Bozada JM, Belda O.
Servicio de Aparato Digestivo. HHUU Virgen del Rocío. Sevilla.

INTRODUCCIÓN: La esofagitis eosinofílica es una enfermedad que parece ir en aumento, relacionada con alergenos alimentarios y asociada a otras enfermedades alérgicas, que debuta con síntomas de disfagia, dolor retroesternal o impactaciones alimenticias. El diagnóstico se basa en las biopsias tomadas preferiblemente en el esófago superior, pero debe excluirse la enfermedad por reflujo. Puede acompañarse de trastornos motores documentados por manometría.
Endoscópicamente se han descrito variadas manifestaciones, aunque las más sugestivas de la enfermedad son el punteado blanquecino, reflejo de abscesos eosinofílicos, y el esófago traquealizado, formado por anillos múltiples. Se ha descrito un mayor riesgo de complicaciones tras las dilataciones. La respuesta al tratamiento médico suele ser buena.

CASOS ENDOSCÓPICOS: Dos pacientes debutaron con disfagia moderada mantenida y otro paciente con disfagia intermitente, dolor retroesternal e impactaciones alimenticias. Los tres pacientes tenían eosinofilia periférica y tests positivos a alergenos alimentarios. Se realizó manometría a dos pacientes, siendo uno diagnosticado de peristalsis sintomática. La endoscopia mostró un estrechamiento difuso del esófago con un punteado blanquecino característico y una estenosis insuperable del cardias en una paciente. Otro caso se caracterizó por anillos múltiples y el tercero por un anillo único. A un paciente se le realizó ecoendoscopia. Dos pacientes fueron dilatados antes de conocer el diagnóstico presentando desgarros inusuales y un hematoma longitudinal que obligaron a vigilancia de los enfermos. Los pacientes no respondieron al tratamiento con IBP. La respuesta a los corticoides orales o inhalados fue buena en dos pacientes, aunque con recidiva tardía en uno de ellos y el tercer paciente, con síntomas más leves, respondió a la supresión de alergenos en la dieta.

COMENTARIOS: Se trata sin duda de una enfermedad infradiagnosticada. La toma de biopsias en toda la longitud del esófago en pacientes con estenosis, anillos o síntomas esofágicos de etiología no clara lleva al diagnóstico. Si se sospecha esta enfermedad deben evitarse dilataciones ya que las estenosis suelen responder al tratamiento médico y el riesgo de complicaciones está incrementado, de forma que se ha sugerido que un daño excesivo no esperado en una dilatación obliga a descartar esta enfermedad.

CASO ENDOSCÓPICO - 2

IMAGEN ENDOSCÓPICA DE LA AFECTACIÓN ESOFÁGICA POR UN LINFOMA DE HODGKIN.
Márquez L, Seoane A, Nieto M, Panadès A, Bory F.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital del Mar. Barcelona.

INTRODUCCIÓN:
El linfoma es la tercera neoplasia de esófago en frecuencia después del carcinoma escamoso y el adenocarcinoma, representando menos del 1% del total de los tumores esofágicos. El esófago es la localización menos frecuente de los linfomas que afectan al aparato digestivo. Se han descrito menos de 100 casos de enfermedad de Hodgkin con afectación esofágica, 19 de ellos primarios y el resto secundarios a extensión de un linfoma gástrico o a infiltración de una masa mediastínica. Existen diversos estudios que apoyan la hipótesis de una relación entre la Esclerosis Múltiple y el linfoma de Hodgkin. Otros estudios han encontrado asociación entre el tratamiento crónico con Azatioprina, la infección por el virus de Epstein-Barr y el desarrollo de enfermedades linfoproliferativas.

CASO ENDOSCÓPICO:
Paciente varón de 50 años con esclerosis múltiple como único antecedente de interés, tratado durante 8 años con Azatioprina. Por la aparición de una masa laterocervical izquierda, se realizó TC torácico en el que se observó: extensa afectación mural esofágica con paredes de hasta 1cm de grosor, dilatación esofágica desde la carina hasta el esófago retroauricular y presencia de adenopatías mediastínicas de tamaño patológico sin contigüidad con la lesión esofágica. En la Endoscopia Digestiva Alta se observó una ulceración circunferencial de 10cm de longitud en tercio medio esofágico, parcialmente estenosante, de la cual se tomaron biopsias con sensación de consistencia aumentada al tacto. En la anatomía patológica se confirmó la existencia de un linfoma de Hodgkin esofágico, variante clásica, CD30+, CD15+, CD20+, CD79a+ y Epstein-Barr + (LMP1).

COMENTARIOS:
La apariencia endoscópica de la enfermedad esofágica de Hodgkin es indistinguible de las neoplasias esofágicas mas frecuentes. En contraste con el linfoma no-Hodgkin que usualmente asienta en el tercio distal, la enfermedad de Hodgkin se presenta con frecuencia como una lesión ulcerada en tercio proximal o medio. La toma de biopsias a menudo no es diagnóstica, lo cual puede explicarse por el origen submucoso de estos tumores. En caso de negatividad, la presencia de disfagia y fiebre obliga al endoscopista a considerar la posibilidad de un linfoma esofágico.
No hemos encontrado referencias en la literatura de pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con Azatioprina, que hayan desarrollado un linfoma con afectación esofágica.
Es posible que se trate de un linfoma primario de esófago ya que no existe contigüidad entre las adenopatías mediastínicas y la afectación esofágica.
Presentamos el caso por el interés de una imagen endoscópica de excepcional aparición.

CASO ENDOSCÓPICO - 3

PÉNFIGO ESOFÁGICO PARANEOPLÁSICO COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UN LINFOMA CUTÁNEO AVANZADO.
Espinet E¹·², Muñoz-Navas¹ M, Fdez-Urién I¹, De la Riva S¹, Herráiz M¹, Betés M¹, Carretero C¹.
Unidad de Endoscopia. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Servidigest. Unitat d´Aparell Digestiu. Clínica Ntra. Sra. Del Pilar. Barcelona.

INTRODUCCIÓN:
El pénfigo es una dermatosis mucocutánea ampollosa de naturaleza autoinmune, caracterizada histológicamente por acantolisis. Como manifestación paraneoplásica fue descrita por primera vez en 1990, siendo su incidencia baja y su presentación esofágica excepcional.
Presentamos el caso endoscópico de un paciente varón de 46 años de edad, sin antecedentes de interés, que refiere disfagia y odinofagia de 6 meses de evolución. Presenta lesiones descamativas en extremidades y bultoma en codo izquierdo. La analítica básica es normal.

ENDOSCOPIA:
Esófago que presenta una mucosa irregular, eritematosa, con varias erosiones y ulceraciones recubiertas de fibrina y áreas descamativas, exfoliativas, friables y con fácil despegamiento mucoso en relación con ampollas serohemáticas. Se procede a la toma de citología con escobillado, tras la cual se produce una importante descamación mucosa con sangrado autolimitado secundario. Posteriormente se completa el estudio con la toma de biopsias. Aunque la citología es normal, en el estudio histológico e inmunohistoquímico de las biopsias se aprecia espongiosis, acantolisis y un infiltrado linfoide de naturaleza B (CD20+). Estómago y duodeno sin anomalías.

EVOLUCIÓN:
Ante la sospecha de un pénfigo esofágico paraneoplásico se realiza TAC toraco-abdominal y biopsia de médula ósea resultando normales, y PET que muestra depósito cutáneo y de partes blandas en brazo y pierna izquierdas y adenopatías inguinales y laterocervicales. Su biopsia confirma un linfoma cutáneo de células B (CD20+).

COMENTARIOS:
El pénfigo esofágico paraneoplásico es una entidad sumamente rara que puede producir disfagia, odinofagia y hematemesis. La imagen endoscópica (esofagitis descamativa, exfoliativa y friable con erosiones, úlceras, ampollas serohemáticas y membranas blanquecinas) puede orientar al diagnóstico, requiriendo del estudio histológico e inmunohistoquímico para su confirmación. Tras la misma se debe descartar una neoplasia sistémica primaria, generalmente de la estirpe linfoproliferativa. El tratamiento de la enfermedad primaria y la respuesta a la misma condicionan el pronóstico, que se ensombrece cuando existe afectación esofágica.

CASO ENDOSCÓPICO - 4

PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLE COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO EN ESTENOSIS BENIGNA ESOFÁGICA. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Madrigal RE; Igea F.; J.Barcenilla; A. Perez-Millan; A. Del Moral
Sección Aparato Digestivo. Hospital Río Carrion. Palencia

INTRODUCCIÓN
La colocación de prótesis esofágicas autoexpandibles en estenosis benignas ha sido cuestionada en múltiples ocasiones por sus malos resultados a largo plazo. Dichos resultados viene condicionados por la obstrucción secundaria a crecimiento endotelial en las partes no cubiertas, migración y en casos mas graves por la fistulización a órganos vitales. Se ha intentado también su colocación temporal y retirada posterior con un elevado índice de reestenosis
Durante las pasadas jornadas presentamos 2 casos de prótesis esofágicas en estenosis benignas como tratamiento definitivo. Hemos seguido su evolución durante mas de 1 año y presentamos ahora su resultado.

ENDOSCOPIA
El primer caso se trataba de una estenosis por cáusticos con mala respuesta a dilataciones sucesivas ( > 20) con balón neumático . Se trataba de un paciente de edad avanzada y desestimado para tratamiento quirúrgico. Se implanto una prótesis cubierta con válvula anti-reflujo (Dostent/ Izasa) transcardial con fecha 24/7/2003.Desde entonces el paciente ha permanecido sin disfagia presentando únicamente 2 episodios de insuficiencia cardiaca. Se han realizado gastroscopias y TAC torácico sin objetivarse recrecimiento ni migración transmural.
El 2º paciente se trataba de una acalasia en un paciente epoc severo con O2 domiciliario tratado previamente con toxina botulínica y no dilatado por elevadísimo riesgo quirúrgico. Se implanto una prótesis similar con fecha 10/7/2003 . El paciente permaneció asintomático . Ingresando en marzo 2004 por dolor epigástrico y vómitos encontrándose migración de la prótesis a estomago que se resolvió mediante extracción endoscópica de la misma . Permaneciendo desde entonces asintomático desde el punto de vista digestivo.

COMENTARIOS
La colocación de prótesis esofágicas en estenosis benignas debe de permanecer reservada a enfermos a los que no se pueda ofrecer otras alternativas mas seguras. No obstante pensamos que la mayoría de los problemas en estos casos están derivados del diseño y composición de las prótesis. La aparición de prótesis expandibles prácticamente cubiertas que impiden el crecimiento endotelial y permiten una fácil extracción hacen atractiva esta posibilidad a enfermos desestimados para tratamientos convencionales

CASO ENDOSCÓPICO - 5

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR HEMATOMAS GÁSTRICOS GIGANTES.
Vilchez-García J, Rodríguez Hidalgo C, Salman Monte Z, Montoro Martínez P, Molina Maldonado C, Pleguezuelo Díaz J.
Maldonado, J. Pleguezuelo Díaz, M. López de Hierro Ruiz.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

INTRODUCCIÓN:
Presentamos el caso endoscópico de una mujer de 63 años con antecedentes personales de Gammapatía monoclonal kappa con excreción de Bence-Jones y hepatopatía crónica no filiada. Ingresa en nuestro Servicio por presentar cuadro de hematemesis masiva con importante repercusión hemodinámica, decidiéndose la realización de endoscopia digestiva alta precoz tras la estabilización de la paciente.

ENDOSCOPIA:
En cuerpo gástrico se observan dos lesiones elevadas, una en cara posterior y otra en cara anterior, de unos 7 cm de longitud y unos 3-4 de anchura, de coloración rojo vinosa, con áreas de mucosa dislacerada a través de la cual protruye masa de coloración rojo intenso que creemos pueda corresponder con hematoma intramural. Se observa discreto babeo continuo en dichas lesiones. Existe lago con abundante contenido hemático, en parte coagulado y en parte fresco. Resto de la exploración normal. A los 15 días se repite la endoscopia evidenciándose un esófago normal, y en cuerpo gástrico, cara anterior, una lesión de unos 7x5 cm y en la cara posterior otra de 5x3 cm, ambas planas, eritematosas, con aspecto de denudación de la mucosa, con borde ligeramente nodular. duodeno normal.

COMENTARIOS:
La formación de hematomas en la pared del tubo digestivo puede ocurrir en casos de vómitos importantes, escleroterapia, cuerpos extraños, traumatismos toracoabdominales o incluso de forma espontánea en pacientes con trastornos plaquetarios o coagulopatías. Hay algunos casos descritos en pacientes sin factores predisponentes. Los principales signos clínicos que aparecen son los vómitos y la epigastralgia. El tratamiento suele consistir en la estabilización hemodinámica seguido de tratamiento quirúrgico y drenaje de las colecciones o tratamiento conservador. También se puede llevar a cabo embolización transarterial cuando existe sangrado en el interior del hematoma. En nuestro caso optamos por tratamiento medico conservador consiguiendo una adecuada reabsorción del hematoma a los 15 días de su formación, quedando al mes tan solo imágenes de áreas cicatriciales en caras anterior y posterior del cuerpo gástrico (imágenes/vídeo).

CASO ENDOSCÓPICO - 6

ANOMALÍA CONGÉNITA POCO FRECUENTE. DUPLICACIÓN GÁSTRICA
Nicolás de Prado I, Martínez Crespo JJ, García Pérez B, Rodríguez Gil FJ, Vicente López JJ, Conesa Pallares FJ, Grau García FJ, Rincón Fuentes JP.
Servicio Digestivo Hospital Sta María del Rosell. Cartagena.

INTRODUCCIÓN:
Las duplicaciones del tracto digestivo, son malformaciones congénitas raras que pueden encontrarse desde la boca hasta el ano, siendo las mas frecuentes a nivel del íleon. La duplicación gástrica supone un 2-7 % de las duplicidades intestinales. La mayoría de las duplicaciones son quísticas y no comunican con la cavidad gástrica. Generalmente son asintomáticas, aunque pueden producir dispepsia, nauseas o vómitos, o epigastralgia.

CASO ENDOSCÓPICO:
Mujer de 69 años, con antecedentes de hipertensión y fístula anal, remitida para control de leiomioma diagnosticado en el año 2000, y con seguimiento endoscópico anual en otro centro desde entonces. La paciente estaba asintomática. Se realiza gastroscopia, apreciándose masa alargada en cuerpo gástrico, de aproximadamente 4x3,5 cm. en curvatura mayor que se extendía hacia la zona prepilórica. . Se realiza ecoendoscopia, en la que se objetiva la lesión, con ecogenicidad intermedia con zonas quísticas en su interior, que se originaba en la capa submucosa de la pared gástrica por lo que se descartó que se tratara de un leiomioma. La paciente fue intervenida, hallando tumoración submucosa de 4 cm. en cara posterior de curvatura mayor, prolongándose a región pilórica. Se realizó gastronomía paralela a la curvatura mayor, y enucleación del tumor, que se remitió para estudio histológico. El resultado del estudio microscópico es de lesión quística benigna revestida por epitelio gástrico con cambios metaplásicos, ulceración e infiltrado inflamatorio asociado, todo ello compatible con duplicidad gástrica.

COMENTARIO
La duplicación gástrica, es una entidad poco frecuente, generalmente asintomática como en nuestro caso. Raramente presenta complicaciones tales como hemorragia digestiva perforación o incluso se han descrito casos de malignización, por lo que se recomienda tratamiento quirúrgico con laparotomía y resección del quiste respetando la pared gástrica, aunque algunos autores han postulado la aspiración con aguja fina o la laparoscopia como tratamiento de elección.

CASO ENDOSCÓPICO - 7

GASTRITIS AGUDA NECRÓTICA.
Bort I, Sempere J, Rodríguez E, Durá A, Ortí E, Quiles F, Cuquerella J, Canelles P, Medina E.
Unidad de Endoscopias. Servicio de Patología Digestiva. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

INTRODUCCIÓN: La isquemia gástrica es una entidad poco frecuente, debido a que el estómago presenta una rica vascularización con múltiples anastomosis que forman una amplia red vascular intramural. Presentamos el caso de una mujer de 73 años que ingresó en nuestro Hospital por un cuadro de HDA, con melenas y vómitos en poso de café .Entre los antecedentes de la paciente destaca HTA, DM, dislipemia, obesidad, trastorno psiquiátrico de larga evolución, ACV isquémico hace 9 años y un episodio de HDA por úlcera gástrica hace 8 años. A la exploración la paciente presentaba palidez cutáneomucosa, TA 120/60, FA a 150 lpm, soplo sistólico y dolor a la palpación en epigastrio. Tacto rectal: melenas. Analíticamente destacaba una glucemia de 655 ng/dl, Hb 7.5 mg/dl que requirió 3 U de CH y una leucocitosis de 24100, TG 255.

ENDOSCOPIA: En cara posterior de cuerpo gástrico y abarcando hasta cardias se aprecia área de mucosa que ocupa dos pliegues gástricos, muy engrosada, sobreelevada, intensamente congestiva, de color violáceo, cubierta superficialmente por coágulo, de aspecto isquémico que se biopsia. Resto sin otros hallazgos.
Ante la sospecha de isquemia gástrica se solicita angioTAC: ateromatosis aórtica, estenosis del 50% en ostium de t. celiaco por placa de ateroma. A. Gástrica izda. disminuida de calibre. Ateromas en AMS. Se descarta revascularización quirúrgica con posibilidad de tratamiento endovascular según la evolución. La paciente presentó fiebre durante el ingreso que cedió con antibióticos y leucocitosis (27.000 L, con 86% N). Se realiza endoscopia de control a los 10 días con restitución completa de la mucosa gástrica y dada la buena evolución clínico-endoscópica fue dada de alta. La biopsia confirmó el diagnóstico: fragmento de mucosa gástrica con gastritis hemorrágica y trombos vasculares.

COMENTARIOS: La isquemia gástrica aguda es una entidad poco frecuente, pero que puede ser muy grave. Se desconoce su verdadera incidencia. Entre sus causas se encuentra la enfermedad ateromatosa difusa. La clínica, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y la endoscopia deben hacer sospecharla. Generalmente es necesaria la obstrucción de ambos troncos arteriales para que se produzca, pero también podría ser originada por la estenosis unilateral del t. celíaco ante la presencia de circulación colateral deficiente. La biopsia puede confirmar el diagnóstico y una arteriografía realizada precozmente podría ayudar a establecer la indicación de revascularización quirúrgica, salvo casos muy graves que podrían requerir la realización de una gastrectomía.

CASO ENDOSCÓPICO - 8

LESIÓN DE DIEULAFOY GÁSTRICA IDENTIFICADA ENDOSCÓPICAMENTE MEDIANTE PROVOCACIÓN FARMACOLÓGICA DEL SANGRADO.
Brullet E, Campo R, Junquera F, Calvet X, Puig-Divi V, Vergara M.
Hospital de Sabadell. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell

INTRODUCCIÓN.
El diagnóstico endoscópico de la hemorragia digestiva alta (HDA) por lesión de Dieulafoy puede ser difícil, incluso en manos expertas. El pequeño tamaño de la lesión, la ausencia de defecto mucoso alrededor del vaso así como el carácter intermitente del sangrado determinan que con frecuencia sean necesarias varias exploraciones endoscópicas hasta obtener el diagnóstico final (Norton I. Gastrointest Endosc 1999). Sólo existe una referencia en la literatura sobre provocación farmacológica de la hemorragia durante la endoscopia en un caso con sospecha de lesión de Dieulafoy (Wright CA, Gastrointest Endosc 2004).

ENDOSCOPIA.
Paciente de 25 años sin antecedentes patológicos que ingresa por HDA con repercusión hemodinámica. Tras resucitación se practica gastroscopia que no revela lesión alguna (sólo mínima cantidad de sangre fresca en cuerpo). Cuatro horas después, presenta recidiva hemorrágica grave, realizándose estudio angiográfico mesentérico que no revela origen del sangrado. Dos horas más tarde, el paciente presenta nuevo episodio hemorrágico con hipotensión, practicándose gastroscopia (asistida por un anestesista) que sólo demuestra una mínima cantidad de sangre fresca en cuerpo. No obstante, durante la exploración se constata hipotensión (inducida por la administración de propofol, dosis total 120 mg), motivo por el que se administran 5 mg de efedrina. Dos minutos después, la tensión arterial (TA) vuelve a la normalidad, y se observa sangrado activo en cuerpo gástrico, sin defecto mucoso subyacente. Se retira el endoscopio y se reintroduce provisto del dispositivo de ligadura, momento en el que se administran 50 mg adicionales de propofol para mantener un nivel de sedación adecuado. Seguidamente se constata descenso de la TA a 80 mmHg y de nuevo, no se visualiza sangrado ni lesión alguna en el área problema. Se repite la administración de efedrina con normalización de la TA y reaparición del sangrado activo. Ello permite localizar el punto sangrante y la aplicación de una banda elástica con lo que se obtiene hemostasia definitiva.

COMENTARIOS.
La efedrina es un simpaticomimético (alfa y beta). Sus efectos cardiovasculares provocan aumento de la frecuencia cardíaca y de la TA. En nuestra opinión, la administración de efedrina para tratar la hipotensión inducida por propofol durante la gastroscopia, precipitó la aparición del sangrado permitiendo desenmascarar y tratar la lesión de Dieulafoy. La administración de efedrina durante la endoscopia podría ser útil en pacientes seleccionados con alta sospecha de Dieulafoy (HDA significativa con endoscopias previas no diagnósticas).

CASO ENDOSCÓPICO - 9

RESECCIÓN DE ADENOCARCINOMA INTRAMUCOSO GÁSTRICO UTILIZANDO ENDOSCOPIO DE DOBLE CANAL ARTESANAL
Vázquez-Millán MA, Pardeiro Pértega R, Ollero Pena V, Vázquez Iglesias JL.
Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña

INTRODUCCIÓN
En neoplásicas gástricas precoces la exéresis endoscópica de la lesión es un procedimiento que ha demostrado su utilidad. Existen diferentes técnicas de resección y algunas de ellas obligan a la utilización de endoscopios de doble canal.

ENDOSCOPIA
Presentamos el caso de una paciente de 81 años que ingresa por un cuadro de anemia ferropénica severa. En la gastroscopia realizada se objetivó una lesión sobreelevada sesil de localización antral, de 2x2,5 cm, cuyas biopsias mostraron datos histológicos de adenocarcinoma intramucoso. Se procedió a la resección endoscópica de dicha lesión utilizando un endoscopio de doble canal artesanal, procedimiento que había sido ensayado previamente en el laboratorio de experimentación. Para ello se introdujo un gastroscopio convencional al que se acopló un catéter plástico obtenido de una conexión de oxígeno. Se procedió a la inyección submucosa de una solución de adrenalina y suero fisiológico. A través del canal de trabajo del endoscopio se introdujo un asa de diatermia con la que se enlazó la lesión. Con una pinza de biopsia introducida a través del canal de trabajo adicional se traccionó de la lesión lo que facilitó su resección completa. No se presentaron incidencias y en el estudio histológico se confirmó que se había conseguido la resección completa de la lesión.

COMENTARIOS
La resección endoscópica de neoplasias gástricas precoces es una técnica que ha demostrado su utilidad. Existen diferentes procedimientos para algunos de los cuales se requieren endoscopios de doble canal. La utilización de canales de trabajo adicionales de fabricación artesanal puede suplir a estos endoscopios que no están disponibles en todos las Unidades de Endoscopias.

CASO ENDOSCÓPICO - 10

INFILTRACIÓN GASTRODUODENAL POR PLASMACITOMA.
López Rosés L, Lancho A, Santos E, Soto S, González Ramírez A, Avila S, Urraca B, Olivencia P.
Sección de Enfermedades Digestivas. Hospital Xeral. Lugo.

INTRODUCCIÓN: La afectación del tubo digestivo por tumores malignos de células plasmáticas ( Mieloma múltiple o plasmacitoma extramedular ) es rara, ocurriendo en alrededor del 5% de los casos. Puede infiltrar a cualquier segmento, desde la boca hasta el recto. La expresividad clínica es variable, desde casos asintomáticos, a otros con anemia, anorexia, dolor abdominal o sangrado digestivo.
Presentamos un caso de plasmacitoma que debutó como ictericia obstructiva secundaria a infiltración pancreática y en los que la endoscopia puso de manifiesto una infiltración masiva gástrica y duodenal:
Mujer de 58 años que ingresa por cuadro de 15 días de evolución consistente en astenia, anorexia, epigastralgia, vómitos y en los últimos días prurito e ictericia. Analítica: Hb: 9.5 gr/l, VSG: 125/, Bilirrubina: 12.8 mgr/dl ( Directa 9.27), AST: 196 UI/l, ALT: 315 UI/l, F. Alc: 128 UI/l, GGT: 378 UI/l, Proteínas totales: 12.5 gr/l, Gammaglobulinas: 4.3 gr/l. CA 19.9: 279 ngr/ml.
ECO: Dilatación de la vía biliar.
TAC: Masa de cabeza de páncreas de 11 cm. de diámetro. Dilatación de la vía biliar.
RNM: Tumoración de cabeza de páncreas. Dilatación de la vía biliar.

ENDOSCOPIA: Con objeto de drenar la vía biliar y de definir mejor la lesión pancreática se indicó una CPRE. Sin embargo se evidenció una estenosis de duodeno, de aspecto infiltrativo, que impedía el acceso endoscópico a la papila de Vater. Al mismo tiempo se apreciaron multitud de lesiones de aspecto aframbuesado, coloración purpúrea, ligeramente prominentes y de diámetros entre 0.2 y 1.2 cm., distribuidas por la totalidad del estómago y primera porción duodenal. La biopsia de dichas lesiones mostró infiltración por Plasmacitoma IG G Kappa.
Se completó el estudio con PAAF pancreática y biopsia de médula ósea, mostrando ambas también infiltración por plasmacitoma Ig G Kappa. En orina resultó positiva la determinación de proteína de Bence-Jones.

COMENTARIO: Con el diagnóstico de Mieloma múltiple Ig G kappa estadío III A con plasmacitoma pancreático y gastroduodenal se instauró tratamiento quimioterápico VBMCP con muy buena respuesta. A los tres meses la paciente se encontraba asintomática.
Se aportan unas imágenes endoscópicas de las lesiones gastroduodenales, cuyo aspecto exige el diagnóstico diferencial con las provocadas por cuadros purpúricos, angiomatosis o sarcoma de Kaposi y que consideramos de interés debido a su rareza.

CASO ENDOSCÓPICO - 11

STRONGYLOIDIASIS DUODENAL: PRESENTACIÓN ENDOSCÓPICA POCO HABITUAL
Gil C, Sánchez-Fayos P, Martín Relloso MJ, Barranco R, Polo B, González Guirado A, Arocena C, Bosch O, Porres JC.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid

Strongyloides stercoralis es un nematodo intestinal de distribución mundial, más frecuente en zonas del trópico y subtropicales, que puede afectar a cualquier órgano aunque usualmente lo encontramos en la piel y el tracto gastrointestinal (duodeno y yeyuno proximal ) y de forma diseminada en pacientes inmunocomprometidos. El cuadro clínico típico cursa con náuseas, vómitos, diarrea , síndrome constitucional y dolor epigástrico postprandial. Otras manifestaciones clínicas inusuales son hematemesis masiva, ictericia, masa pancreática, malabsorción y obstrucción intestinal.

Su diagnóstico se realiza mediante examen directo en heces o endoscopia con toma de biopsias o aspirado duodenal.

Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 37 años de edad , natural de Guinea, con residencia desde hace años en Portugal y España . Como antecedentes personales destaca epilepsia secundaria a cisticercosis hace 20años. Acude al servicio de urgencias por un cuadro de epigastralgia postprandial de años de evolución que en los últimos 6 meses se asocia a sensación de plenitud, vómitos, febrícula ocasional , diarrea y pérdida ponderal de 16kg. A la exploración física sólo destaca un abdomen blando, depresible y doloroso en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal y sin masas ni megalias. En los datos analíticos llama la atención la existencia de eosinofilia. Se realizó un TAC abdominal donde se visualizaron varias calcificaciones puntiformes en probable relación con cisticercos y una EDA que mostraba un esófago y estómago normales y una mucosa duodenal de aspecto granular con discreto aplanamiento de los pliegues. Se tomaron biopsias de duodeno para AP objetivándose huevos y larvas de strongyloides en el epitelio de las criptas, con atrofia vellositaria. El examen de parásitos en heces mostró también la existencia de las larvas de strongiloides. El paciente recibió tratamiento con albendazol con mejoría del cuadro clínico.

Los hallazgos endoscópicos más habituales de la strongiloidiasis en una EDA son: mucosa normal, gastritis, úlceras gastroduodenales, bulbo duodenal deformado, duodenitis hipertrófica y nódulos o pseudopólipos duodenales. Generalmente la mucosa duodenal se encuentra edematosa y acaba produciéndose una hipertrofia inflamatoria importante en casos de enfermedad avanzada, que puede provocar estenosis de la luz duodenal y por tanto cuadros de suboclusión intestinal.

La duodenitis atrófica descrita en nuestro caso es una forma de presentación endoscópica poco habitual, motivo por el cual consideramos este caso de interés diagnóstico.

CASO ENDOSCÓPICO - 12

ROTURA DE PRÓTESIS ESOFÁGICA CON IMPACTACIÓN DE UN FRAGMENTO EN DUODENO
Ulla JL, Fernández E, Carpio D, Barrio J, Vázquez-Sanluis J, Ledo L, Vázquez-Astray E.
Servicio de Digestivo. Complexo Hospitalario de Pontevedra. CHOP

INTRODUCCIÓN
La utilización de prótesis autoexpandibles en los pacientes con tumores irresecables estenosantes de cardias, ha ido en aumento en los últimos años. Como quiera que estos tumores asientan en la unión gastroesofágica, el empleo de los stents favorece un reflujo gastroesofágico severo. Así, para solventar este problema, se han ideado modificaciones en las prótesis que permitan un control equiparable de la disfagia a los tradicionales, siendo eficaces también para el control del reflujo.

CASO ENDOSCÓPICO
Mujer de 66 años que presenta un episodio de HDA, por lo que se diagnostica de un adenocarcinoma de cardias como causa del sangrado, en el estudio de extensión se evidencian metástasis hepáticas múltiples con adenopatías retroperitoneales. Como en el momento del diagnóstico la paciente no refiere disfagia, es tratada únicamente con quimioterapia, siendo controlada por el Servicio de Oncología. Transcurridos 6 meses, la paciente debuta con un episodio de infección respiratoria secundario a broncoaspiración. En un control endoscópico se objetiva un notable incremento del tamaño tumoral que condiciona una estenosis cardial significativa, por lo que se decide la implantación de una endoprótesis tipo Hanarostent con mecanismo antireflujo. Un mes después la paciente es traída por disfagia objetivándose en la gastroscopia una migración distal de la prótesis, aunque su extremo proximal permanecía justo a nivel del cardias, por lo que se realiza maniobra de tracción logrando ascender ,de nuevo, a su posición previa. Una semana después de este procedimiento, se nos remite con clínica de dolor abdominal en epigastrio y vómitos, en la gastroscopia urgente se aprecia una rotura parcial de la prótesis, con migración del fragmento distal desprendido e impactación en el bulbo duodenal, en el mismo acto endoscópico se procede a desimpactación del fragmento y extracción con asa al exterior.

DISCUSIÓN
Aunque se hayan descrito casos de migración endoscópica de prótesis esofágicas, la rotura y fragmentación de éstas es excepcional. El mecanismo implicado probablemente esté en relación con la peculiar configuración de este tipo de prótesis en “módulos”, lo que la convierte en más vulnerable. La maniobra previa de recolocación realizada la semana anterior pudo colaborar en el proceso de ruptura. El mecanismo antireflujo se mantuvo indemne.

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