MESA COMUNICACIONES I

COMUNICACIÓN - 1

SEDACIÓN SIN ANESTESIÓLOGO EN 5250 CASOS ENDOSCÓPICOS: MIDAZOLAM v.s. MIDAZOLAM+DOLANTINA v.s. PROPOFOL.
González-Huix F, Fort E, Salinas E, Hombrados M, Figa M, Aldeguer X, López C, Chavero R, Acero D.
Unidad de Endoscopias. Servicio de Ap. Digestivo. Hospital Doctor Josep Trueta. Girona.

El uso de narcóticos y benzodiazepinas se ha hecho frecuente en la sedación endoscópica en los últimos años. El Propofol tiene ciertas ventajas sobre el resto de los sedantes utilizados pero su uso suele ser controlado por especialistas de anestesia.
OBJETIVOS:
Describir nuestra experiencia con la dosis, tolerancia y seguridad en el uso de sedantes, incluyendo el Propofol, administrados por el propio endoscopista y la enfermera sin el control directo del anestesiólogo.
PACIENTES Y MÉTODOS:
Desde Febrero del 2002 se inició la administración de Propofol como sedante durante la endoscopia en el Hospital Doctor Josep Trueta. Los datos de todas las endoscopias se recogen prospectivamente en una base de datos informatizada: nombre, edad, experiencia del endoscopista, tipo de endoscopia y de terapéutica endoscópica, tolerancia, tipo y dosis del sedante utilizado. En los casos sedados: tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de O2. En un campo específico de la base de datos se recogen las incidencias aparecidas durante el procedimiento endoscópico.
RESULTADOS:
Se incluyen 6438 procedimientos endoscópicos. En 5250 (81,5%) se administró algún tipo de sedación: Sólo Midazolam (Mid) en 952 (18,1%), Midazolam +Dolantina (Mid+Dol) en 1459 (27,8%) y Propofol (Prop) en 2839 (54,1%). En los procedimientos sin sedación (18,5%) la tolerancia fue peor (p = 0.001), y se obtuvieron valores medios más bajos de saturación de O2 (p=0.008), y más altos de frecuencia cardiaca (p=0.011) que en los pacientes sedados. Entre los grupos sedados, el grupo Prop tenía mejor valor medio de TA sistólica (p=0.000), y saturación de O2 (p=0.000) al final de la exploración que el grupo Mid+Dol. Estos se taquicardizaron menos que los otros dos grupos (p=0.000). La saturación O2 mínima durante la endoscopia fue menor en el grupo Mid (p=0,000), después en el grupo Prop (p=0.000) y por último en el grupo Mid+Dol. La tolerancia, valorada por el paciente y por la enfermera, fue peor en el grupo Mid (8,4% y 19,2%), respecto de Mid+Dol (6,9% y 17,8%) y Prop (3,8% y 12,8%), (p=0.000).Hubo complicaciones de alguna relevancia clínica en 45 endoscopias (0,8%): 24 (0,44%) con saturación O2 < 90, que fue más frecuente en los grupos Prop y Mid+Dol que en el grupo Mid. En 4 tuvo que retirarse el endoscopio para oxigenar sin necesidad de intubar a ningún paciente. En 17 casos hubo bradicardia (0,3%) que fue mas frecuente en el grupo Mid+Dol. Dos casos presentaron broncoaspiración, 1 laringoespasmo, 1 angor y 1 convulsiones. No hubo ningún exitus.
CONCLUSIÓN:
La sedación mejora la tolerancia de la endoscopia. La eficacia del propofol y el bajo número de complicaciones puede justificar su uso rutinario sin la presencia de especialistas de anestesia y puede reducir los costos de la endoscopia.

COMUNICACIÓN - 2

ESTUDIO PROSPECTIVO SOBRE LA EFICACIA DE SEDO-ANALGESIA EN COLONOSCOPIA: PROPOFOL REMIFENTANILO (PR) vs FENTANILO-MIDAZOLAM (FM) vs DOLANTINA-MIDAZOLAM (DM)
Martínez G, Bordas JM, Llach J, Ginés A, López A, Mondelo F, Pellisé M, Martínez Pallí G, Fernández-Esparrach G, Gómez M, Pérez MJ, Sicilia L.
Servicio de Anestesia, Sección de Endoscopia Digestiva IMD. Hospital Clinic. Barcelona

Hay escasos estudios comparativos entre distintas opciones de sedo-analgesia para endoscopia digestiva. La colonoscopia es una exploración difícil cuyos resultados también dependen de la tolerancia de la exploración. Comparamos distintas opciones en sedo-analgesia para conocer su efectividad. Se comparan prospectivamente las asociaciones de propofol-remifentanilo (PR) fentanilo-midazolam (FM) y dolantina-midazolam (DM) en colonoscopias estándar. Los grupos estudiados fueron de 93, 109 y 86 pacientes respectivamente. Los grupos no fueron distintos en edad, peso, sexo, antecedentes de cirugía abdominal ni proporción de exploraciones diagnósticas o terapéuticas. El tiempo medio de llegada a ciego fue significativamente menor en el grupo PR (9,3 minutos) que el grupo FM (18 minutos) y que en el grupo DM (17 minutos). La diferencia entre todos los grupos también fue significativamente distinta. Lo mismo sucedió con el tiempo de recuperación que fue respectivamente de 24, 38 y 32 minutos La diferencia entre PR y los otros dos grupos fue significativa. Sin embargo la diferencia entre fentanilo y dolantina no tuvo significación estadística. La exploración no pudo completarse por intolerancia en 5 pacientes del grupo fentanilo y en 5 del grupo dolantina mientras que el grupo PR no se presentó ningún caso de intolerancia. El medico que realizaba la endoscopia la consideró difícil en 14/93 casos efectuados con PR, 23/109 del grupo FM y en 25/86 del grupo DM. Asimismo el médico consideró adecuada la sedo-analgesia obtenida en el 100% de casos de PR, 54% en el grupo FM y 49% en el grupo DM. La percepción de los pacientes fue significativamente mejor para la asociación propofol-remifentanilo (Nota de 9,3/10) al compararla con la nota obtenida por las otras asociaciones que no mostraron diferencias entre sí (FM 6,8/10 y DM 6,6/10)
El estudio comparativo sobre las tres opciones de sedo-analgesia ponen de manifiesto que la asociación propofol-remifentanilo es superior tanto en percepción subjetiva del paciente, como en relación a la reducción del número de exploraciones incompletas por intolerancia. La asociación PR también reduce el tiempo de acceso a ciego y ligeramente el tiempo de recuperación. Sin embargo, no parece asociarse a un menor número de exploraciones difíciles. Las diferencias entre las asociaciones FM y DM únicamente son patentes y significativas en el tiempo de acceso al ciego que es menor en el grupo Fentanilo-Midazolam.

COMUNICACIÓN - 3

IMPACTO ECONÓMICO RELACIONADO CON UN NUEVO PROTOCOLO DE ANALGESIA-SEDACIÓN EN COLONOSCOPIA.
Bordas JM, Martínez G, Llach J, Ginés A, Mata A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Adet A, Herrera S, León E.
Sección de Endoscopia. Servicio de Gastroenterología, Instituto de Malalties Digestives. Servicio de Anestesia. Hospital Clínic. Barcelona

La fibrocolonoscopia se realiza con sedo-analgesia o anestesia. La sedo-analgesia ha demostrado ventajas al compararla a la sedación con midazolam que a dosis medias o elevadas prolonga la recuperación. La recuperación se acelera administrando flumacenilo. Entre los analgésicos, la meperidina tiene eficacia variable y efectos secundarios indeseables. El fentanilo tiene una potencia analgésica 10 veces superior a la meperidina con menores efectos secundarios a dosis de hasta 100 microgramos asociado a hasta 3 mg de midazolam en pacientes de menos de 60 a sin patología asociada. En los pacientes de más de 60 a. se administró 50 ug de fentanilo asociado a 1-2 mg de midazolam. El estudio valora la repercusión económica de un protocolo de sedo-analgesia con fentanilo-midazolam comparada a sedación con midazolam en dos periodos de 3 meses (Julio-Septiembre de 2003 y 2004). En ambos periodos los pacientes permanecieron en la unidad hasta conseguir10 puntos del test de Aldrete. Los que recibieron midazolam se revirtieron con flumacenilo si se consideró necesario. El gasto farmacéutico en ambos periodos fue 16.051i en 2003 en 1915 técnicas endoscópicas (8,38i/técnica), y de 6.219,15i en el mismo periodo de 2004 en 2.461 técnicas (coste unitario de 2,53i) (p<0.001). El número de colonoscopias realizadas bajo sedación en los 3 meses de 2003 fue de 1915 y en los de 2004 fue de 2461. La tabla indica los fármacos utilizados para sedación o sedo-analgesia y la reversión

Julio-Sept. 2003 Julio-Sept 2004
Fármaco Precio unit. Núm. Total (_) Núm. Total (_)
Midazolam 0,48 _ 1070 513,60 60 28,80
Meperidina 0,50 _ 90 45,00 - -
Fentanilo 0,29 _ 5 1,45 450 130,50
Flumacenilo 12,77 _ 672 8581,44 65 830,05
Total 9140,89 989,35

El coste farmacéutico de la sedo-analgesia y reversión fue 9,2 veces menor al incorporar la asociación fentanilo-midazolam que proporcionó mejor tolerancia y recuperación más rápida, sin necesidad reversión. Estas ventajas se asociaron a menor tiempo de recuperación
Conclusión. El uso de fentanilo-midazolam redujo significativamente el coste en sedación. La reducción se debe relacionar con la disminución de fármacos para la reversión.

COMUNICACIÓN - 4

SUTURA ENDOSCÓPICA (ENDOCINCH®) COMO TRATAMIENTO PARA LA ERGE.
Muñoz-Navas M, Carretero C, Herráiz M, Betés M, de la Riva S, Angós R, Fernández-Urien I, Espinet E, Prieto C, Súbtil JC, Armendáriz R, Borda A.
Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

INTRODUCCIÓN
Hasta ahora, el tratamiento de la ERGE consistía en fármacos o cirugía pero en los últimos años el desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas ha supuesto un avance en el tratamiento de esta enfermedad.
OBJETIVOS
1-Evaluar la efectividad de la sutura endoscópica en un plazo de 6 meses, 12 y 24 meses.
2-Evaluar el tipo de sutura más eficaz.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron aquellos pacientes con clínica de RGE, cardias hipotónico y hernia de hiato <2 cm. que dieron su consentimiento para la realización de la sutura endoscópica (Endocinch®) como tratamiento para el RGE.
RESULTADOS
En total hemos realizado 39 procedimientos en 33 pacientes , presentando únicamente 29 (20 hombres, 9 mujeres) que tienen un seguimiento superior a 6 meses.
A los 6 meses del tratamiento endoscópico hay una mejoría clínica completa en el 60% de los pacientes y parcial en el 20%. A largo plazo, 1-2 años, se observa mejoría completa en el 78,6% (p=0,008). La media del score para pirosis descendió de 17,38 a 4,5 (p<0,001) y la de regurgitación de 4,9 a 0.9 (p=0,04). El tiempo de exposición a pH<4 descendió de 9,26 a 4,4 y el valor de DeMeester de 55,28 a 30,3 si bien las diferencias no son estadísticamente significativas. Antes de la sutura, el 100% de los pacientes precisaba tratamiento médico diario, mientras que al año sólo el 27,3% (p<0,05) tomaba tratamiento médico, de forma ocasional.
Así mismo, hemos comprobado que según el tipo de sutura utilizada (longitudinal o circunferencial), los resultados obtenidos varían. En el caso de la sutura longitudinal, el 42% de los pacientes mejoraban completamente, frente al 73% de los pacientes en los que se empleó la sutura circunferencial.
Las complicaciones encontradas han sido el sangrado digestivo autolimitado (el primer caso realizado) por no utilizar un dispositivo de succión adecuado, y dificultades técnicas resueltas durante el procedimiento (fallo de alguna sutura).
Durante el seguimiento, 3 de los 22 pacientes optaron por realizarse una funduplicatura laparoscópica, y 6 pacientes optaron por repetir el procedimiento endoscópico.
CONCLUSIONES
1-La sutura endoscópica es un método eficaz para el control de los síntomas por RGE.
2-En nuestra experiencia, los mejores resultados se obtienen utilizando la sutura circunferencial.

COMUNICACIÓN - 5

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO MEDIANTE EL PROCEDIMIENTO STRETTA: PRIMEROS RESULTADOS A LOS 6 MESES
Rodríguez-Tellez M, Jurado C, Pellicer FJ, Herrerías JM.
Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

INTRODUCCIÓN:
El tratamiento endoscópico es una nueva alternativa de tratamiento en la enfermedad por reflujo leve-moderada con el fin de reducir los síntomas de reflujo, el uso de medicación antisecretora, el tiempo de exposición ácida y mejorar la calidad de vida de los pacientes, evitado los riesgos de la cirugía. Se ha demostrado que la aplicación de radiofrecuencia en el esfínter esofágico inferior produce una disminución de las relajaciones transitorias y provoca una alteración de la compliance y del grosor de la unión gastroesofágica.
OBJETIVOS:
Analizar los resultados hasta los 6 meses de seguimiento de los primeros pacientes tratados mediante el procedimiento stretta.
PACIENTES Y MÉTODO:
En nuestra Unidad de Endoscopia Digestiva se han tratado hasta la fecha 8 pacientes que cumplían los criterios de inclusión hasta ahora aceptados para este tratamiento y que son: pacientes con ERGE con respuesta a tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, hernia hiatal inferior a 2 cms, ERGE no erosiva o esofagitis grado I o II y criterios pHmétricos de reflujo patológico. De estos 8 pacientes 4 han completado 6 meses de seguimiento. En las visitas basal y a los 6 meses se evaluaban los siguientes parámetros: toma de IBP, escala de síntomas, cuestionario de calidad de vida, phmetría y manometría esofágicas y endoscopia digestiva alta.
RESULTADOS:
4 pacientes completaron el seguimiento a los 6 meses (2 hombres y 2 mujeres, edad media: 39 años). Se observó una mejoría en la escala de síntomas y menor consumo de IBP en 3 de los 4 pacientes, consiguiéndose en 2 de ellos la retirada completa del tratamiento con IBP. Los valores de phmetría mejoraron en 3 pacientes, normalizándose en 2 de ellos. En un paciente aumentó la presión del EII. No se produjo ninguna complicación.
CONCLUSIONES:
1. El procedimiento stretta mejora los síntomas de pirosis, la exposición ácida y elimina la necesidad de tratamiento antisecretor en la mitad de nuestros pacientes tratados.
2. La tolerancia de los pacientes ha sido muy buena y no se han presentado complicaciones.
3. Se necesitan estudios a largo plazo para compararlo con otros métodos de tratamiento endoscópico, cirugía laparoscópica y tratamiento médico.
4. El tratamiento endoscópico antirreflujo es una alternativa más al tratamiento de la enfermedad por reflujo, pero que se debe ofrecer de forma protocolizada por el momento en centros especializados.

COMUNICACIÓN - 6

INYECCIÓN DE POLÍMERO BIOCOMPATIBLE INERTE (ENTERIXä) EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE).
González-Huix F, Salinas E, Fort E, López C, Hombrados M.
Unidad de Endoscopias. Servicio de Ap. Digestivo. Hospital Doctor Josep Trueta. Girona.

INTRODUCCIÓN:
En los últimos años ha habido un desarrollo importante de las técnicas endoscópicas para el tratamiento de la ERGE. El implante de polímeros es un procedimiento que permite reducir el reflujo ácido y las necesidades de tratamiento con IBP.
OBJETIVOS:
Describir los resultados de la aplicación de la técnica de inyección del polímero biocompatible inerte (Enterix ä) para el tratamiento de la ERGE.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Desde marzo del 2003 se han tratado 16 pacientes (12 hombre y 4 mujeres), de edades entre 36 y 65 años con ERGE demostrada por pHmetria (4 reflujo grave, 6 reflujo moderado, y 6 reflujo leve) que estaban en tratamiento con IBPs a dosis igual o superior a 20 mg/dia ,desde hacia más de 6 meses. En 7 casos había incontinencia cardial y en 9 hernia hiatal menor a 4 cm.; 6 presentaban esofagitis grado II, 4 grado I y 6 sin esofagitis. Un paciente había sido intervenido previamente (funduplicatura de Nissen laparoscópica). En todos los casos el pólimero se inyecto lentamente, en aliquotas de hasta 3 ml hasta alcanzar un máximo de 6 a 8 ml. Las punciones se realizaron a nivel del cambio de mucosa en la capa muscular, bajo visión endoscópica y control radiológico.
RESULTADOS:
Después de un seguimiento de 1 a 18 meses, 10 pacientes (62,5%) han quedado libres de síntomas y sin necesidad de tomar IBPs. Otros 2 pacientes (12,5%) han conseguido reducir la dosis de IBPs por debajo del 50%. En los 4 restantes (25%) el procedimiento no fue efectivo, 2 de forma inmediata y otros 2 a los 1 y 5 meses de la inyección. El total de polímero inyectado fue entre 7’1 y 8 ml . No hubo ninguna complicación grave. Doce pacientes tuvieron dolor epigástrico durante la primera semana que cedió con analgesia. En un paciente, que tuvo dolor intenso se observó ulceración en la zona de punción a los 7 días. No hubo otras complicaciones. En los 4 pacientes con fallo del procedimiento se ha comprobado la pérdida del implante en la radiología simple y presentaban grados de esofagitis similar a la que tenían antes del tratamiento. En 2 de estos pacientes se ha realizado cirugía antirreflujo sin dificultades y con buenos resultados.
CONCLUSIONES:
La técnica de la inyección del polímero Enterix es efectiva en la mayoría de los pacientes con ERGE, permitiendo la retirada de tratamiento con IBPs o reduciendo significativamente la dosis de medicación. En los casos con falta de respuesta se evidenció una pérdida del implante.

COMUNICACIÓN - 7

IMPACTO DE LA INYECCIÓN ENDOSCÓPICA DE POLÍMEROS (ENTERYX®) EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Fernández A, Pons V, Argüello L, Ponce M, Beltrán B, Martínez B, Pertejo V, Sala T.
Unidad de Endoscopias. Servicio Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia

INTRODUCCIÓN:
La inyección endoscópica de polímeros (Enteryx®) se utiliza como alternativa terapéutica en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no complicada.
OBJETIVO:
Determinar el impacto clínico, mejora en calidad de vida y seguridad de la inyección de polímeros endoscópica (Enteryx®) en la ERGE a corto y medio plazo.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio prospectivo en el que se incluyeron 11 pacientes (8 hombres y 3 mujeres) con una edad media de 45 años (límites 34-57) diagnosticados de ERGE, con pHmetría positiva y consumidores de forma diaria de inhibidores de la bomba de protones (IBPs), a los que se realizó inyección endoscópica de polímeros. En todos se indicó endoscopia, que descartó la presencia de ERGE complicada (Esófago de Barrett, estenosis), manometría y pHmetría. Se evaluó el impacto de enfermedad mediante la escala GERD y calidad de vida (cuestionario SF-12) en el momento de la intervención, al mes y al sexto mes de la misma.
RESULTADOS:
Los 11 pacientes recibieron una media de 5 inyecciones (límites 3-7) durante la intervención con un volumen total medio de 7.2 ml. (límites 5-9.10). Del total de inyecciones realizadas (51), 44 (86%) fueron en localización intramuscular; 4 (8%) submucosa y 3 (6%) transmural. Al mes de seguimiento 6 pacientes consumían IBPs (3 casos por aparición de sintomatología) y sólo 2 de ellos de manera diaria. En el sexto mes ningún paciente consumía IBP a diario y sólo uno más de 1 comprimido a la semana. Se realizó pHmetría al sexto mes en 9 pacientes siendo negativa en 5. Se objetivó una disminución significativa (p=0.008) en las escalas de puntuación GERD y un incremento en la puntuación de las encuestas de calidad de vida en el seguimiento en relación a la previa, aunque no alcanzó significación estadística. En 5 pacientes hubo complicaciones en las primeras 24 horas (3 dolor retroesternal, 1 nauseas, 1 disfagia). En 2 de ellos, la persistencia e intensidad de los síntomas obligó a realizar control endoscópico a los 10 días, que evidenció la presencia de ulceraciones esofágicas con resolución completa en el control del mes. No se documentó ninguna complicación en el control del sexto mes.
CONCLUSIONES:
La inyección endoscópica de polímeros en la ERGE consigue mejoría sintomática y una reducción en el consumo de IBPs, así como desaparición del reflujo ácido en mas de la mitad de pacientes. Se trata de una técnica segura con escasas complicaciones.

COMUNICACIÓN - 8

UNA NUEVA TÉCNICA FACILITADORA DE LA CANULACIÓN SELECTIVA BILIAR Y AHORRADORA DE ESFINTEROTOMÍAS DE AGUJA.
De la Morena E, Pérez Arellano E, González Lama Y, Tomás E.
Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital de la Zarzuela. Madrid.

FUNDAMENTO:
La esfinterotomía endoscópica (EE) de aguja (EEA) es una técnica facilitadora de la canulación selectiva biliar (CBS) que mejora los resultados de la esfinterotomía convencional de tracción (EEC) pero que conlleva mayor riesgo de yatrogenia. Por tanto sería deseable desarrollar nuevas técnicas endoscópicas de CSB que permitiesen ahorrar EEA y realizar un mayor porcentaje de EEC.
OBJETIVO:
Presentar los resultados obtenidos con una nueva técnica de CSB cuando las convencionales, sin o con asistencia de una guía hidrofílica (GH), fracasan.
MATERIAL Y MÉTODO:
Estudio retrospectivo de casos-controles. En el grupo histórico (control) la EEA se realiza cuando existe indicación de EE y no se consigue la CSB mediante las técnicas convencionales. En el grupo a estudio (casos), antes de realizar una EEA se procede al lavado ampular con agua caliente (LAC) y a un nuevo intento de CSB asistida con GH. El LAC se realiza perfundiendo 50 cc de agua a 38-40ºC mediante un canulotomo cuya punta se introduce en el orificio papilar sin enclavarla para permitir el reflujo del agua a la luz duodenal. Los resultados se analizan estratificando el estado de la papila antes de la manipulación en papila sana (PS): normal, yuxtadiverticular o con signos inflamatorios leves; y papila enferma (PE): tumoral, con cálculo enclavado o con signos inflamatorios graves (definidos como aquellos que plantean el diagnóstico diferencial con los dos anteriores).
RESULTADOS:
En el grupo estudio 7 pacientes fueron sometidos a LAC, consiguiéndose la CSB y la EEC en 4 de ellos (todos con PS) sin complicaciones. En los 3 pacientes en que no se consiguió la CSB tras el LAC (todos con PE) se realizó la EEA apareciendo como complicación 1 pancreatitis leve. El impacto del LAC es el siguiente (Controles/ LAC/ p): Nº Pacientes (225/ 75), NºCPRE (262 / 93 / No Significativo(NS)), EE indicadas (81% / 87% / 0,099), EE convencionales (83% / 88% / NS), EE de Aguja (16% / 12% / NS); sin embargo, EEA con PE (7% / 12% / NS) y EEA con PS (9% / 0 / p=0,0002).
CONCLUSIONES:
El LAC permite la CSB y la EEC en pacientes con PS ahorrando en ellos la realización de EEA, quedando limitada la necesidad de ésta a los pacientes con PE. La reducción en un 25% (del 16 al 12%) del porcentaje de EEA se produce a pesar del incremento de la prevalencia de PE (del 7 al 12%). El tamaño de los grupos no permite que este impacto alcance significación estadística.

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