CASOS Y COMUNICACIONES EN CD

53.- FISTULA RECTOVAGINAL Y DIVERTICULOSIS: ASOCIACION INFRECUENTE.
Dres:F. Bao Pérez;M. Alvarez;J. Martí.Servicio Digestivo. H. Zumárraga (Guipúzcoa)

INTRODUCCION: Se presenta un caso que tiene de peculiar tanto el curso clínico silente y autolimitado de una diverticulitis como su secuela en forma de fístula rectovaginal (FRV).Mujer de 55 años histerectomizada por miomatosis hace 8 años remitida a Ginecología por dolor en fosa ilíaca izquierda y disuria, etiquetada de cólico nefrítico sin respuesta al tratamiento y remitida a Digestivo tras ECO normal y con síntomas posteriores de emisión de aire y heces por vagina con grave alteración de la calidad de vida.La exploración es anodina y la analítica normal.Con la sospecha de FRV se realiza enema opaco con Gastrografín que detecta estenosis rígida en recto-sigma y diverticulosis con pared engrosada junto a imagen sacular que no evidencia FRV. El TAC detecta aire intravaginal sin trayecto fistuloso tras contraste.Se realiza RMN con diverticulosis severa en sigma distal y lesión sólida de 2cm en unión rectosigma en contacto con divertículo y trazando una fístula hasta cúpula del muñón vaginal de la histerectomía.

ENDOSCOPIA: Para valorar la estenosis se realiza colonoscopia que muestra estenosis infranqueable a 15 cm. de ano con divertículos y probable orificio fistuloso junto a un pólipo pediculado de 1 cm. Tras polipectomía el resultado histológico es de adenoma tubular y estenosis benigna. Dada la intolerancia y el resultado de la RMN no se realizan perfusiones de colorantes para constatar la FRV. La paciente está pendiente de sigmoidectomía programada por FRV 2ª a perforación encubierta tras probable diverticulitis aguda silente.

COMENTARIOS: En la historia natural de la diverticulitis la perforación limitada contenida es más frecuente que la libre, y en ella puede formarse un absceso que fistulice ó no, ó directamente una fístula bien cutánea ó más frecuentemente hacia estructuras vecinas y por este orden: colovesical, coloentérica, coloureteral siendo rara la rectovaginal.La FRV supone sólo el 5% de las originadas en el área anorectal. Pueden ser congénitas ó adquiridas. Se clasifican en complejas(altas2.5cm de diámetro y 2ª a inflamación, cáncer, radioterapia ó FRV recidivantes tras reparación) y simples(medias ó bajas<2.5cm y 2ª a infección ó traumatismo) siendo éstas las más prevalentes.La causa más frecuente es el trauma obstétrico seguido de las infecciones locales (enfermedad pélvica inflamatoria y Bartholinitis), la enfermedad inflamatoria intestinal(Crohn rectal), la radioterapia pélvica(hasta en un 6% hacen FRV),las neoplasias ginecológicas y rectales, la cirugía pélvica y los traumatismos vaginales ó rectales. Las derivadas de una diverticulitis son infrecuentes y requieren una alteración en la estructura visceral pélvica (caso de histerectomías).Se manifiesta por emisión de heces y aire por vagina, vaginitis crónica e incontinencia fecal si hay daño esfinteriano, junto a la clínica del proceso de base. El diagnóstico es con exploración manual en las bajas y con enema opaco, colonoscopia, TAC, ECO endorrectal, RMN en las altas. Las FRV simples con esfínter indemne se tratan vía transanal ó transvaginal y si está afecto vía transperineal. Las complejas vía transabdominal con resecciones segmentarias. La interposición de elementos músculos ó inyecciones de fibrina en el trayecto son opciones en desarrollo.

54.- PROTESIS EXTRAIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE ESTENOSIS SECUNDARIAS A CIRUGIA EN PACIENTES CON ATRESIA DE ESOFAGO
I. Cano, M.I. Benavent, A. García, M. Guijarro, P. Izquierdo
Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

OBJETIVO: La atresia de esófago es una malformación que se presenta en 1/5000 recién nacidos vivos, existiendo diferentes tipos anatómicos. La atresia sin fístula representa el 5% de todos los pacientes con esta malformación y su tratamiento quirúrgico conlleva diferentes complicaciones en el postoperatorio.
La complicación mas frecuente es la estenosis de la anastomosis quirúrgica y su tratamiento habitual es mediante dilataciones endoscópicas realizadas de forma seriada y durante tiempo indefinido.
El empleo de prótesis esofágicas convencionales en estos pacientes se ha acompañado de malos resultados debido a su diseño. No obstante un nuevo tipo de prótesis con posibilidad de extracción nos ha proporcionado una nueva perspectiva en el manejo de esta malformación.

MATERIAL Y METODOS: Se presentan tres pacientes de edades comprendidas entre 8 y 28 meses intervenidos por atresia de esófago sin fístula, que presentaron una estenosis refractaria al tratamiento con dilataciones. El número de dilataciones realizadas osciló entre 8 y 30, presentando disfagia a líquidos de forma precoz después de cada dilatación.
Se decidió la colocación de una prótesis esofágica expandible y con posibilidad de extracción en cada uno de estos pacientes
.
RESULTADOS: En los controles realizados a los seis meses de la colocación de la prótesis, hemos apreciado buena tolerancia a la prótesis por parte de los niños, una tolerancia oral adecuada para líquidos y semisólidos sin la necesidad de dilataciones durante todo este periodo.

CONCLUSIONES: El empleo de prótesis esofágicas extraíbles es una alternativa de tratamiento excelente para el control de estenosis secundarias a cirugía en pacientes con atresia de esófago.

55.- OBLITERACIÓN ENDOSCÓPICA CON SELLANTE DE FIBRINA DE FÍSTULA NEOPLÁSICA GASTRO-PERITONEAL.
Pérez Millán A, Velasco F, Valdazo J, Hernando J, Sayyad.
Hospital Santos Reyes, Aranda de Duero, Burgos

INTRODUCCIÓN: La infiltración tumoral de vísceras huecas como el estómago puede producir la aparición de fístulas que, en ocasiones, son descubiertas durante el acto quirúrgico y que, a veces, no se logran resolver durante la cirugía dada la invasión tumoral. En los últimos años se han utilizado métodos endoscópicos para el cierre de fístulas postoperatorias utilizando sellantes de fibrina. Presentamos un caso de fístula gastro-peritoneal neoplásica tratada exitosamente tras la aplicación de sellante de fibrina.

ENDOSCOPIA: Paciente de 61 años intervenida de urgencia por sospecha de colecistitis aguda perforada hallándose una neoplasia vesicular irresecable con infiltración gástrica y fístula entre antro y lecho vesicular. Se realiza sutura de la fístula pero en el postoperatorio se aprecia salida continua por el drenaje de entre 500 y 700 cc diarios de contenido gástrico demostrado tras la ingesta de Azul de Metileno.
En la endoscopia se aprecia un orificio fistuloso en cara anterior-corvadura mayor de antro gástrico próximo al píloro. Con un catéter se realiza la instilación 2 ml de sellante de fibrina (Tisucol R) en el orificio fistuloso. Finalmente se comprueba 19 días más tarde el cierre de dicho orificio con la existencia de un tapón de fibrina.

La evolución fue sorprendentemente rápida ya que transcurridas tan solo 24 h de la realización del procedimiento se observa una sensible reducción del líquido drenado que es mínimo tras 72 h por lo que se inició una dieta oral con buena tolerancia y se retiró el drenaje lo que finalmente permitió el alta del paciente.

COMENTARIOS: Los sellantes de fibrina se han utilizado ya en varias ocasiones en el tratamiento endoscópico de procesos fistulosos con buenos resultados lo cual puede evitar en muchos casos la solución quirúrgica. Es una técnica sencilla y con muy escasas complicaciones. Aunque este tratamiento es, en nuestro caso, evidentemente paliativo si nos ha permitido solucionar una situación que producía un importante deterioro del confort del enfermo y un prolongado ingreso hospitalario.

56.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE CAUSA INUSUAL: METÁSTASIS GÁSTRICA DE HIPERNEFROMA
Y González Lama, J Revilla, B Peñas, JL Calleja, C Salas*, S Tabernero, C Suárez**, P Escartín
Sº Gastroenterología; *Sº Anatomía Patológica; **Sº Urología. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.

INTRODUCCIÓN
El origen renal Las metástasis gástricas suponen una rara circunstancia (incidencia: 0.2-0.7%) cuyo origen está más frecuentemente en melanomas, carcinomas de mama o pulmón y menos en ovario, teste, hígado o colon. de metástasis digestivas está muy escasamente reflejado en la literatura, encontrando sólo 15 casos (9 de ellos en necropsias) de metástasis gástricas de adenocarcinoma de células renales. Presentamos el caso de una paciente con una metástasis de hipernefroma, resecado 4 años antes.

CASO CLÍNICO
Mujer de 62 años que acudió a urgencias por melenas. Como antecedentes personales destacaba el diagnóstico 4 años atrás de hipernefroma, sometida a nefrectomía radical con estudio de extensión negativo. Tras dos años libre de enfermedad se detectó un nódulo pulmonar correspondiente a metástasis de hipernefroma sometiéndose a lobectomía superior derecha. Desde entonces la paciente era seguida por su oncólogo permaneciendo libre de enfermedad.
Refería epigastralgia y astenia en el último mes, observándose palidez y melenas en el tacto rectal, sin más hallazgos reseñables, hemodinámicamente estable. Analíticamente destacaba anemia microcítica (Hgb 5,9 g/dl; VCM 67). La gastroscopia reveló la presencia de una enorme lesión polipoidea (5-6 cm de diámetro) en cuerpo gástrico, pediculada, recubierta de mucosa de aspecto normal con una fina capa de fibrina en su cenit, que ecoendoscópicamente parece depender de la capa muscular, si bien destacaba un engrosamiento de las capas mucosa y submucosa, y cuyo estudio histológico demostró metástasis de hipernefroma. La presencia de adenopatías mediastínicas de gran tamaño en la TAC sugestivas de enfermedad diseminada nos hizo desestimar un manejo agresivo, por lo que comenzó tratamiento con inmunoterapia. 6 meses después, permanece sin recidiva hemorrágica.

DISCUSIÓN
Las metástasis gástricas son infrecuentes, más aún de origen renal siendo excepcional encontrarlas en pacientes vivos. Es por tanto controvertido su manejo, aunque recomendado el abordaje quirúrgico de las metástasis únicas, lo que aumentaría la supervivencia; en presencia de enfermedad diseminada la actitud a seguir deja de estar clara desde el empleo de la inmunoterapia. La resección endoscópica es una posibilidad en lesiones pequeñas previo estudio ecoendoscópico, ya que asientan generalmente en la capa submucosa alcanzando posteriormente la mucosa. Se han documentado varios casos de metástasis gástricas años después de la nefrectomía, e incluso como recidiva tras inmunoterapia lo que habla de su agresividad y de la existencia de una estirpe celular tumoral de crecimiento lento.

COMENTARIOS
La infiltración duodenal por el adenocarcinoma de páncreas constituye un hallazgo infrecuente en la práctica clínica habitual, debido a su tardía aparición en el curso de la enfermedad, que implica en no pocas ocasiones el fallecimiento del paciente antes del diagnóstico de esta complicación. La frecuencia descrita es menor al 5%, no habiéndose descrito casos en la literatura de infiltración duodenal por este tipo histológico de carcinoma de páncreas. Otra forma de debut no infrecuente de las metástasis duodenales es la suboclusión intestinal. Otras causas de hemorragia digestiva alta secundaria al carcinoma pancreatico descritos son la hemobilia, wirsunrragia, la infiltración gástrica y secundaria a varices esófago-gástricas en los casos de trombosis esplénica o portal.
Los criterios de irresecabilidad quirúrgica son metástasis a distancia, invasión del tronco celiaco, de la arteria o vena mesenterica superior y vena porta. En ausencia de estos criterios la invasión del duodeno no contraindica la resección. La supervivencia del paciente viene determinada por 2 factores: el estado general del paciente y la extensión de la enfermedad tumoral. Con enfermedad metastásica la supervivencia es corta ( 3-6 meses).
Consideramos este caso de interés dada la poca frecuencia en la que se nos presenta en nuestro trabajo diario.

57.- CAUSA ATÍPICA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Herrera M, Hervías D, Rey R, Navajas FJ, Pajares R, Manceñido N, Lucendo A, Carrión G, Segura JM.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital universitario La Paz. Madrid.

INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma supone el 90% de los canceres pancreáticos.
Las metástasis ocurren normalmente en hígado, peritoneo, y ocasionalmente el pulmón. Presentamos a continuación un caso de adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepáticas, que presentó un año tras el diagnóstico hemorragia digestiva alta secundaria a infiltración duodenal.

CASO ENDOSCÓPICO
Enfermo de 68 años diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepáticas en Agosto de 2002. La forma de presentación fue ictericia por obstrucción de la vía biliar extrahepática (bilirrubina 20), realizándose hepaticoyeyunostomía en Y de Roux y quimioterapia como tratamiento paliativo. En junio de 2003 ingresa por hematemesis de sangre roja. Se realizó endoscopia oral de urgencia, observándose desgarro superficial en región cardial con signos de hemostasia reciente. Trascurridas 9 horas presentó shock hemodinámica, motivo por el que se le practica una segunda endoscopia, donde se evidencia, en cara anterior de segunda porción duodenal, una mucosa de aspecto nodular, en empedrado, con una zona deprimida y coágulo adherido que no se desprende con el lavado sin sangrado activo. Se realizó toma de biopsias informadas como mucosa de intestino delgado infiltrada por adenocarcinoma de páncreas.
Falleció tres días después por recidiva hemorrágica.

COMENTARIOS
La infiltración duodenal por el adenocarcinoma de páncreas constituye un hallazgo infrecuente en la práctica clínica habitual, debido a su tardía aparición en el curso de la enfermedad, que implica en no pocas ocasiones el fallecimiento del paciente antes del diagnóstico de esta complicación. La frecuencia descrita es menor al 5%, no habiéndose descrito casos en la literatura de infiltración duodenal por este tipo histológico de carcinoma de páncreas. Otra forma de debut no infrecuente de las metástasis duodenales es la suboclusión intestinal. Otras causas de hemorragia digestiva alta secundaria al carcinoma pancreatico descritos son la hemobilia, wirsunrragia, la infiltración gástrica y secundaria a varices esófago-gástricas en los casos de trombosis esplénica o portal.
Los criterios de irresecabilidad quirúrgica son metástasis a distancia, invasión del tronco celiaco, de la arteria o vena mesenterica superior y vena porta. En ausencia de estos criterios la invasión del duodeno no contraindica la resección. La supervivencia del paciente viene determinada por 2 factores: el estado general del paciente y la extensión de la enfermedad tumoral. Con enfermedad metastásica la supervivencia es corta ( 3-6 meses).
Consideramos este caso de interés dada la poca frecuencia en la que se nos presenta en nuestro trabajo diario.

58.- INFILTRACCIÓN GÁSTRICA DE CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE VESÍCULA BILIAR
Herrera M, Hervías D, Belda C*, Turrión JP, Carrión G, Manceñido N, Pajares R, Lucendo A, Segura JM.
Servicio de Aparato Digestivo. * Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

INTRODUCCIÓN
El carcinoma de vesícula biliar (CVB) es un tumor infrecuente existiendo 4 subtipos: adenocarcinoma (80-95%), adenoescamoso (8%), escamoso (2.6%), y otros (melanomas, linfomas, angosarcoma...). Presentamos a continuación un caso de hemorragia digestiva alta secundaria a infiltración gástrica de CVB de células escamosas tratada con láser de argón.

CASO ENDOSCÓPICO
Enfermo de 45 años que ingresó en Mayo de 2002 por dolor en hipocondrio derecho y fiebre de 2 meses de evolución (GOT 26, GPT 51, LDH 223, FA 279, BT 0.64). Se realizó Ecografía abdominal y TAC siendo diagnosticado de colecistitis aguda litiásica procediéndose a colecistectomía con informe anatomopatológico de carcinoma de células escamosas (CCE) de vesícula biliar. En el TAC realizado 2 meses después, se evidencia en el segmento IV metástasis hepática de 53x60 cm, confirmada tras la realización de PAAF. Se procedió a quimioembolización de la LOE hepática. En noviembre de 2002 se hace endoscopia oral por cuadro de melenas, visualizándose en cara posterior de antro, hacia curvatura menor y englobando píloro, formación mamelonada, de aspecto tumoral, de unos 5-6 cm de tamaño, friable al roce del endoscopio con coágulos adheridos. Se toman biopsias y se procede a fulguración con arco de argón. La anatomía patológica informa de metástasis gástrica de CCE de vesícula biliar. El sangrado digestivo no cedió a pesar de fulguración con arco de argón, embolización por radiología intervencionista, ni tras radioterapia paliativa falleciendo días mas tarde por hemorragia digestiva.

COMENTARIOS
El carcinoma de células escamosas (CCE) es infrecuente en la práctica clínica habitual constituyendo solamente un 2.6% de los CBV. La mayoría de las publicaciones son japonesas lo que sugiere la existencia de factores de riesgo ambientales, habiéndose descrito también una asociación más fuerte entre el CCE y la litiasis biliar que en el adenocarcinoma. Su origen ha sido de interés en varias publicaciones siendo la hipótesis más aceptada que proviene de una metaplasia del adenocarcinoma. Por este motivo es de destacar aún mas la rareza de un CCE puro. Se caracterizan por un crecimiento local invasivo, con afectación hepática, duodenal, gástrica y colónica. Las metástasis ganglionares y a distancia son raras. La extensión de la cirugía es un tema controvertido debido a la alta morbimortalidad. La mejor técnica quirúrgica sería la hepatopancreatoduodenoctomía, reflejando series recientes una disminución de la mortalidad a menos del 5%. Aunque clásicamente se atribuido un peor pronóstico al CCE, hoy en día es discutido debido, en primer lugar, a que en algunas series se han incluido carcinoma de células adenoescamosas dentro de este tipo de tumor, siendo el componente “adeno” el que confiriría el mal pronóstico, y en segundo lugar, al estadio avanzado en que suele diagnosticarse el CCE. La radioterapia y quimioterapia se considera tratamientos paliativos.
Consideramos este caso de interés científico dada la rareza de este tipo de tumor y por las imágenes endoscópicas de la infiltración gástrica.

59.- LIGADURA CON BANDAS DE VARICES DUODENALES.
Piñero García, A.; Rodríguez Ramos, C.;Guillén Mariscal P.;Marín Serrano E.; Martín Herrera, L.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

No disponemos de cifras exactas sobre la prevaléncia, pero hasta un 5% de los pacientes con HTP intrahepática y un 30% de los pacientes con HTP extrahepática pueden sangrar por varices ectópicas.
Las varices duodenales (VD) constituyen una tercera parte de las VE del tubo digestivo. Afectan a cualquier localización del duodeno siendo mas frecuente en la 2º - 3º porción. Habitualmente son de menor diámetro y longitud que las esofágicas y presentan una localización mas profunda, en la serosa.
Aunque poco frecuente, la hemorragia digestiva por VD es habitualmente masiva, de alto riesgo y con alta tasa de recidiva.
No hay consenso acerca del tratamiento de las varices ectópicas
La cirugía asocia un alto riesgo quirúrgico y aunque se ha ensayado la colocación de TIPS, la embolización y distintas técnicas endoscópicas, como la esclerosis y la inyección de cyanoacrilato, no disponemos de una técnica definitiva que se pueda considerar de elección.
Hay pocos casos descritos en los que haya sido eficaz la ligadura con bandas.
Técnicamente presenta la dificultad de lograr un enfrentamiento adecuado, el escaso campo de visión y la proximidad anatómica de la papila duodenal.

A continuación exponemos 2 casos de Hemorragia digestiva por VD tratados con éxito mediante esta técnica:
CASO 1: Paciente Mujer de 69 años afecta de una cirrosis hepática por VHC estadio funcional B8, trasladada desde otro centro a nuestro Servicio por sufrir cuadro de HDA severa con shock hipovolémico.
Se realiza endoscopia oral apreciando en 2ª porción duodenal un racimo varicoso, uno de ellos con signos de sangrado reciente. Se procede a la colocación de 2 bandas elásticas sin complicaciones técnicas. Un mes mas tarde y tras 3 sesiones de ligadura, se comprueba la erradicación de las varices.
Tras 6 semanas no ha sufrido recidiva hemorrágica.
CASO 2: Paciente varón de 71 años diagnosticado de una cirrosis hepática, con datos ecograficos de HTP, y trombosis de la v. mesentérica superior.
Previamente había sufrido un cuadro de HDA atribuido a lesiones angiodisplasicas gastroduodenales. Ya entonces se constato la existencia de varices duodenales sin signos de sangrado.
Ingresa por cuadro de HDA exteriorizada como melenas y anemización importante.
En la endoscopia urgente se aprecia la existencia de varices duodenales una de ellas con signos de sangrado reciente, y que durante la exploración comienza a sangrar de forma masiva. Se procede a la inyección de 10 ml de polidocanol al 2% consiguiendo el control del sangrado. A los 7 días en un control endoscópico se aprecia la persistencia de los cordones varicosos, realizándose una única sesión de ligadura con bandas sin complicaciones
En posteriores revisiones se comprueba la completa erradicación de los cordones varicosos y 9 meses después no ha vuelto a exteriorizar sangrado.

CONCLUSIONES:
Aunque poco frecuente la HD por VD es habitualmente masiva y con alto riesgo de recidiva
La cirugía asocia un alto riesgo de mortalidad, en torno al 30%
Aunque hay pocos casos descritos en los que haya resultado eficaz, la ligadura con bandas ha sido en nuestra experiencia una técnica segura y efectiva.
Hace falta un mayor numero de casos comunicados para determinar el papel real de la ligadura con bandas en la HD por rotura de VD.

60.- PNEUMATOSIS INTESTINAL PRIMARIA.
S Fernández Díez, M W Baki, M.T. Soria San Teodoro, J.M . Esteban Lopez-Jamar, J.A. Ramírez Armengol
Servicio Central de Endoscopia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN
La pneumatosis intestinal es una entidad rara definida por la presencia de gas dentro de la pared intestinal, que aparece con mayor frecuencia en varones de entre 30 y 50 años de edad. De etiología desconocida, se ha clasificado en primaria (15%) y secundaria (85%) Se trata de un signo, no de una enfermedad, por lo que su relevancia debe de interpretarse en el contexto clínico del paciente ya que los resultados publicados en cuanto a su tratamiento son meramente anecdóticos. El caso clínico que presentamos pretende analizar el valor de la punción endoscópica como herramienta diagnóstica. Se trata de una mujer de 56 años de edad, con antecedentes de osteoporosis tratada con Calcio y vitamina D, que consulta por malestar abdominal y dolor de tipo cólico, de difusa localización. A la exploración física el abdomen es blando y no doloroso a la palpación. Los estudios complementarios de laboratorio, hemograma y bioquímica, fueron normales. La radiografía simple de abdomen mostró una imagen con múltiples quistes rellenos de gas en la pared del colon.

ENDOSCOPIA
Se realizó una colonoscopia explorando hasta el ciego, apreciando múltiples lesiones quísticas, de base ancha, en un segmento de aproximadamente 10 cm, entre los 40 y los 50 cm medidos desde el margen anal, lo que corresponde al colon sigmoides. Dado que las lesiones mucosas no presentaban características de verdaderos pólipos, varias de ellas se exploraron con la aguja demostrando ser una mucosa elástica y compresible. Ante estos hallazgos, se realizó punción endoscópica de las lesiones seguido de aspirado, consiguiendo desinflado de los quistes hasta quedar las lesiones al nivel de la mucosa circundante indemne. El resto de la mucosa colónica fue normal. El diagnóstico de pneumatosis intestinal fue, por tanto, confirmado endoscópicamente. La paciente no presentaba otro trastorno gastrointestinal concomitante ni padecía ninguna de las situaciones clínicas que predisponen al desarrollo de una pneumatosis intestinal. La enferma no recibió tratamiento medicamentoso, oxigenoterapia ni dieta, y actualmente acude a revisiones periódicas sin haber presentado complicaciones.

COMENTARIO
El caso de pneumatosis intestinal presentado pertenece al 15% de las formas primarias. Se han defendido etiologías bacterianas y mecánicas para explicar la aparicion de la pneumatosis. El diagnóstico diferencial incluye a los tumores intramurales, la poliposis coli, la colitis quística profunda, el linfoma y el lipoma intramural. La histología suele mostrar cambios inflamatorios inespecíficos. La endoscopia ofrece un sistema rápido y seguro para confirmar el diagnóstico. Aunque se ha descrito la desaparición de los quistes mediante el oxígeno hiperbárico, no debe plantearse como una medida terapéutica, en especial para aquellos pacientes asintomáticos o con síntomas leves.

61.- SECCION CON ARGON-PLASMA DE PROTESIS METALICA DE MALLA AUTOEXPANDIBLE INSERTADA EN LA VIA BILIAR.
V. Pons, L. Argüello, N. Maroto, M. Ponce, V. Pertejo, T. Sala.
Unidad de Endoscopias. S. Medicina Digestiva. Hospital Universitari la Fe. Valencia

Introducción. La inserción de prótesis metálicas de malla autoexpandible es una alternativa eficaz en el tratamiento paliativo de las estenosis malignas de la vía biliar. En ocasiones, pueden surgir complicaciones (ulcera por impactación de la prótesis en la pared duodenal enfrentada) que aconsejen su movilización 1 o retirada. Cuando esto no es posible, se ha descrito el acortamiento de la misma mediante la aplicación de argón-plasma 2.

Vídeoendoscopia. Presentamos el caso de una paciente de 88 años de edad, diagnosticada de neoplasia de la vías biliares, que ingresa en el hospital por crisis colangítica, cuatro meses después de la inserción de una prótesis de malla autoexpandible en la vía biliar como tratamiento paliativo. La analítica al ingreso mostró: bilirrubina total de 11.2 mg/dl, AST 136 UI/l, ALT 168 UI/l. La ecografía realizada revela una vía biliar intra y extrahepática moderadamente dilatada, objetivando la prótesis biliar. Se realiza CPRE que muestra la presencia de una prótesis metálica autoexpandible que impronta sobre la luz duodenal e impacta su extremo distal sobre la pared enfrentada a la papila de Váter. Tras varios intentos de movilización y canulación se opta por su acortamiento seccionándola mediante la aplicación de argón-plasma (70w y 0,9 l/m). Posteriormente, tras recuperar el fragmento seccionado, se repermeabiliza la vía biliar con una prótesis de plástico de 7 cm de longitud y 8 F de calibre. La evolución de la paciente fue favorable con normalización de los parámetros analíticos y desaparición de la sintomatología.

Comentarios. El acortamiento de una prótesis de malla autoexpandible con argón-plasma se muestra como una alternativa eficaz en aquellos casos en los que tras su inserción, ésta queda demasiado abocada hacia la luz duodenal con el consiguiente riesgo de impactación, ulceración y hemorragia.

62.- COLITIS POR DICLOFENAC VERSUS ENFERMEDAD DE CROHN QUIESCENTE INDUCIDA POR INGESTA MASIVA DE DICLOFENAC.
Antonio Benítez Roldán, Mario Eloy López Silva, Jesús López-Cepero Andrada, Ana Ruiz Guinaldo, Antonio Ferré Álamo, Teresa Castro Aguilar-Tablada y Javier Rubio Garrido*
Sección de Aparato digestivo del Hospital de Jerez de la Frontera (Cádiz)

INTRODUCCIÖN: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pueden ser la causa de ulceraciones y estenosis a lo largo de todo el intestino. Se ha asociado inflamación intestinal a la existencia de artritis inflamatoria, de manera que pueda ser confundida con una enfermedad inflamatoria intestinal. La reactivación de una enfermedad inflamatoria intestinal quiescente ha sido descrita también en asociación con la ingesta de AINES. Presentamos un caso de una paciente de cuarenta y cuatro años de edad diagnosticada y tratada por síndrome depresivo que ingresa tras ingesta de mas de cuarenta comprimidos de diclofenac con intención autolítica, con clínica de epigastralgia y rectorragias, evidenciándose en la gastroscopia la existencia de lesiones erosivas antrales múltiples. A la paciente se le indica la realización de colonoscopia ante la posibilidad de colitis por AINES.

ENDOSCOPIA: Se realiza colonoscopia hasta ciego mas ileoscopia distal evidenciándose en colon izquierdo y en los inicios de transverso la presencia de ulceraciones serpiginosas lineales, de distribución irregular y asimétricas con algunas erosiones aftoides asociadas. La ileoscopia fue normal. Se emite el juicio endoscópico de colitis secundaria a ingesta masiva de AINES o bien enfermedad de Crohn inducida por la misma causa etiológica. El informe anatomopatológico fue de fondo y bordes de ulcera inespecífica. La paciente fue tratada con 5.ASA quedando asintomática. Tras cinco meses se evidencia resolución de las lesiones endoscopicas. No se han presentado con posterioridad datos que hagan pensar en reactivación.

COMENTARIOS: En la literatura se ha comunicado un caso de colitis secundaria a diclofenac, manifestada con diarreas sanguinolentas y ulceraciones profundas en el colon transverso que la biopsia se evidenció distorsión de criptas, fenómenos hemorrágicos, fibrosis y granulomas. La toma de AINES es causa bien establecida de colitis, pero también se ha postulado que la ingesta de estos fármacos puede ser un fenómeno inductor de la activación o reactivación de una enfermedad inflamatoria intestinal quiescente.

63.- FÍSTULA GASTROCÓLICA POR CUERPO EXTRAÑO ALIMENTICIO.
P. González Carro., J. Luis Rodríguez García*, F. Pérez Roldán., ML. Legaz Huidobro., S. Soto Fernández., A. de Pedro Esteban., O. Roncero Gª Escribano, M. Luz Sánchez Manjavacas Carriazo**. Unidad A. Digestivo. M. Interna*, Enfermería**. Complejo Hospitalario Mancha-Centro. Alcázar de San Juan.

La mayoría de las fístulas gastrocólicas que se observan son secundarias a procesos ulcerosos primarios gástricos, benignos o malignos y a complicaciones derivadas de la cirugía de este órgano. La Enfermedad de Crohn también pueden causar en ocasiones trayectos fistulosos que comuniquen la cavidad gástrica con órganos vecinos. La aparición de fístulas gastrocólicas por cuerpos extraños es muy rara y los únicos casos descritos se producen en pacientes portadores de sondas de gastrostomías.

CASO CLÍNICO
Mujer de 64 años que ingresa para estudio de dolor abdominal de 9 meses de evolución. Refería dolor epigástrico inicialmente ocasional y que se había hecho diario de el último mes acompañándose con náuseas, vómitos y diarrea y pérdida de 6 Kg. de peso en ese período. En la exploración destacaba únicamente la existencia de manchas violáceas en la pared abdominal que la paciente atribuía a bolsas de agua caliente puestas con el objetivo de mitigar el dolor. Analíticamente la Hb era de 10.3 g / dl, 12490 leucocitos /mm3, 458000 Plaquetas sin otros datos anómalos en la bioquímica sanguínea. Los marcadores tumorales CEA, CA19.9, CA12.5 y a fetoproteína fueron negativos. La RX de tórax y abdomen fueron normales para la edad de la paciente y en la gastroscopia realizada se evidenció una estenosis pilórica franqueable de aspecto, inicialmente, neoplásico y un hueso de albaricoque sobre la cara posterior del cuerpo gástrico; al proceder a su extracción se observó una úlcera con un orificio fistuloso en su interior que comunicaba directamente con colon trasverso, recorriéndose parte de éste con el endoscopio. Las biopsias de la úlcera y de la estenosis pilórica no demostraron malignidad. En una anamnesis dirigida la paciente refería ingesta de un hueso de albaricoque en el verano anterior. Se inició tratamiento con Nutrición Parenteral Total, IBP y antibioticoterapia de amplio espectro. En un control efectuado a la semana el orificio fistuloso se hallaba prácticamente cerrado y las biopsias fueron nuevamente negativas. Al mes la fístula se encontraba cerrada y el aspecto de la estenosis pilórica había mejorado ostensiblemente; las biopsias no demostraron malignidad y la paciente se encontraba asintomática. A los 3 meses el aspecto endoscópico era semejante, no existían datos de malignidad en las biopsias
practicadas y el estado de la paciente era normal, habiendo recuperado su peso habitual.

COMENTARIOS
Coexisten en esta paciente dos patologías, por un lado una estenosis pilórica y por otra la ingesta de un cuerpo extraño que, probablemente, por la estenosis no pudo vaciarse de la cavidad gástrica produciendo una úlcera por decúbito que con el tiempo acabó fistulizándose a colon. Evolucionó de manera correcta con un manejo conservador y para nuestro conocimiento se trata de un caso muy poco frecuente de desarrollo de fístula gastrocólica por un cuerpo extraño alimenticio.

64.- EFICACIA DE LA ESCLEROSIS EN EL SANGRADO DIGESTIVO ALTO POR LESIÓN DE DIEULAFOY:
Benito Velayos Jiménez, Fernando Pons Renedo, Elena Navarrete García, Alberto Herreros de Tejada, Natalia Fernández Puga, Jose Luis Calleja Panero, Aurelio Garrido Botella, Luis Abreu García.
Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

OBJETIVOS
Aunque la lesión de DIEULAFOY puede originar hemorragia digestiva alta de especial gravedad, la era endoscópica ha mejorado su pronóstico.
Ante las distintas opciones de abordaje, presentamos la eficacia en nuestro medio de un tratamiento homogéneo a base de esclerosis con adrenalina más polidocanol.

MATERIAL Y MÉTODOS
Estudiamos la localización, cantidad media de esclerosante, número de endocopias necesarias para su control, tasa de respuesta y mortalidad de esta lesión en los 25 enfermos diagnosticados durante un período de 4 años.

RESULTADOS
Existe un claro predominio en cuanto al lugar de presentación en la curvatura menor alta (el 44% de los casos).
Fue preciso utilizar una media de 7,5 cc de adrenalina y 3,1 cc de polidocanol, consiguiéndose aparente cese del sangrado con sólo una endoscopia en todos los casos menos uno.
La tasa de control de la hemorragia fue del 84 % (21/25), sin embargo, de estos enfermos, el 14% (3/21) tuvo un nuevo episodio secundario a Dieulafoy o de causa no filiada tras el primer mes.
La cirugía rescató un 25% (1/4) de los pacientes con sangrado no controlado por endoscopia, que representa la mitad de los que llegaron a esta indicación (1/2).
La mortalidad global se sitúa en el 12% (3/25).

CONCLUSIONES
En nuestro medio, al igual que en otras series, el lugar más frecuente de presentación de la lesión de Dieulafoy es la curvatura menor alta gástrica.
La esclerosis con adrenalina más polidocanol es un método eficaz frente a esta patología, consiguiendo buena respuesta con una sola sesión en la mayoría de los casos.
Es necesario seguir estudiando esta entidad debido al no desdeñable número de enfermos que resangra tras el primer mes y a la todavía alta mortalidad que presenta.

65.- FÍSTULA ESOFÁGICA SECUNDARIA A LINFOMA MAEDIASTÍNICO. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO CON PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLE DE POLIÉSTER.
Antonio Benítez Roldán, Mario Eloy López Silva, Jesús López-Cepero Andrada y Antonio Amaya Vidal.
Sección de Aparato Digestivo del Hospital Jerez de la Frontera (Cádiz).

INTRODUCCIÓN: Se trata de una paciente de 38 años con historia de prurito, alteración del estado general, disnea y adenopatías periféricas en la que se aprecia en la radiografía de tórax la existencia de una gran masa mediastínica. Ante la sospecha de proceso linfoproliferativo se programa linfadenectomía quirúrgica y por la imposibilidad de esperar el resultado de la anatomía patológica se aplica quimioterapia empírica (esquema MEGA-C.H.O.P.). La paciente permaneció intubada en UCI tras la cirugía apreciándose salida de contenido alimenticio introducido por sonda nosagástrica a través del tubo orotraqueal, por lo que se sospecha la existencia de fístula esófago-traqueal, lo cual se comprueba mediante gastroscopia y broncoscopia.

ENDOSCOPIA: En la endoscopia digestiva se aprecia claramente el orificio fistuloso y decidimos sellar dicha fístula en la vertiente esofágica mediante colocación de prótesis autoexpandible de poliéster con recubrimiento de silicona (Poliflexâ), de 90 mm de longitud y 21 mm de diámetro, con la finalidad de evitar el paso de contenido de alimentos a la tráquea y poder extubar a la enferma y en un segundo tiempo sellar la vertiente respiratoria con prótesis traqueal recubierta de silicona. Se colocó la endoprótesis esofágica. Tras la instilación de contraste hidrosoluble comprobamos ausencia de fugas a vías respiratorias. Desdichadamente la paciente falleció dos semanas después por complicación cardiaca súbita, pero durante este tiempo se mantuvo respirando espontáneamente, consiguiéndose el objetivo que se perseguía que no era otro que aislar el tracto digestivo de la vía respiratoria.

COMENTARIOS: El uso de las prótesis metálicas autoexpandibles en el tratamiento de entidades benignas no está aceptado de forma general. Recientemente en Gastrointestinal Endoscopy se publican trece casos de entidades benignas tratadas con prótesis metálicas. Nosotros ya aportamos en la Reunión Nacional de Endoscopia del año 2001 celebrada en La Coruña, un caso de fístula postquirúrgica tratada con prótesis de poliéster y en el presente año en la antes mencionada revista se aporta una caso de tratamiento de una fístula postquirúrgica tras gastrectomía subtotal con este tipo de endoprótesis.
Sea pues una nueva aportación del uso de una prótesis de poliéster en una entidad no estenótica tumoral, considerando una opción a tener en cuenta en este tipo de patología.

66.- DISFAGIA TRAS CIRUGIA HERNIA HIATAL CON DESENLACE FATAL
H Pallarés, R Sáenz, R Balongo, A Lucena, A Talavera, A Maraver.
Hospital Infanta Elena. Huelva.

Una de las alternativas terapéuticas de la hernia hiatal es la intervención quirúrgica. La realización de ésta solventa el problema y permite al paciente encontrarse asintomático; no obstante existen complicaciones como en todo proceder médico-quirúrgico.

CASO ENDOSCOPICO:
Paciente de 60 años de edad diagnosticado de hernia hiatal por deslizamiento que se intervino en 1998 por vía laparoscópica, realizándosele cierre de pilares y funduplicatura Nissen II.
Consulta a finales del 2002 por presentar disfagia de 5 meses de evolución y pérdida de 6 Kg de peso en este tiempo. Se realizan estudios radiológicos apreciándose recidiva de la hernia hiatal por deslizamiento junto a una hernia paraesofágica; mediante endoscopia no se pudo progresar del saco herniario. Se procede a la realización de intervención quirúrgica, inicialmente por vía laparoscópica que se reconvierte ante la presencia de una perforación de la unión esofagogástrica de 2 cms realizándose cierre de la perforación a puntos sueltos de material reabsorbible, parche de serosa mediante funduplicatura de Toupet (270º) cubriendo perforación suturada, cierre de pilares con el uso de una malla de Gore-tex fijada con Tacker como refuerzo de la plastia.
Tras ser dado de alta se encuentra asintomático durante 15 días, cuando comienza con mala tolerancia digestiva, vómitos ocasionales y anorexia.
Se realiza endoscopia digestiva apreciándose a nivel de esófago distal un cuerpo extraño plástico que no se pudo retirar y que pudiera corresponder a malla de Gore-tex emigrada al interior de la luz esofágica.
Se interviene quirúrgicamente teniendo que reintervenirse en tres ocasiones más falleciendo al mes de la última intervención
Se presenta un caso en el que se evidencia una complicación bastante rara e infrecuente de la cirugía de la hernia hiatal, que pese a intentar solucionarse

67.- POLIPOSIS LINFOMATOSA MÚLTIPLE DEL COLON.
Hervías D, Herrera M, Belda C*, Turrión JP, Navajas FJ, Pajares R, Manceñido N, Carrión G, Lucendo A, Segura JM. Servicio de Aparato Digestivo. * Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

INTRODUCCIÓN: En 1961 Cornes presentó el síndrome denominado “Poliposis linfomatosa múltiple”, una rara enfermedad que representa un linfoma maligno tipo no Hodgkin de células B con origen en el tracto gastrointestinal. Dicho síndrome se presenta en forma de pólipos extendiéndose a lo largo de todo el tracto gastrointestinal.
Presentamos a continuación el caso de un paciente de 73 años diagnosticado de Linfoma no Hodgkin B de bajo grado, expresado en forma de poliposis colónica múltiple.

CASO ENDOSCÓPICO: Se trata de un varón de 73 años en seguimiento en nuestro Servicio por cuadro de diarrea crónica. Entre sus antecedentes destaca episodio isquémico coronario 20 años antes, en relación a factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia.
Acude a consulta por presentar episodios intermitentes de diarrea de 12 meses de evolución, en forma de 4-5 deposiciones diarias de consistencia líquida, sin contenido mucopurulento o hemático, acompañado de clínica sugestiva de afectación rectal como urgencia defecatoria y disquecia ocasional y pérdida ponderal de aproximadamente 15 kg en los 4 meses previos, astenia marcada y anorexia progresiva. No refiere síndrome febril ni dolor abdominal.
La exploración física es anodina, en ausencia de adenomegalias.
En la analítica destaca una ligera anemia microcítica e hipocroma, hipoalbuminemia y aumento de reactantes de fase aguda.
El antígeno carcinoembrionario mostró valores dentro de los límites normales.
En la endoscopia realizada se visualizan múltiples pólipos de diferentes tamaño, a lo largo de toda la mucosa colónica, siendo más predominante la afectación a nivel de recto y sigma, existiendo en colon descendente distal neoformación irregular de morfología circunferencial, que estenosa la luz aunque permite el paso con dificultad.
Se toman biopsias de estas lesiones, informadas como mucosa de intestino grueso infiltrada por un linfoma no Hodgkin B de bajo grado con positividad en las técnicas inmunohistoquímicas para CD20, siendo negativa la expresión de CD3 y CD30.
Se realiza tomografía axial que muestra la presencia de linfoadenopatías mediastínicas múltiples, en región retrocrural, retroperitoneales y mesentéricas. A nivel de sigma-colon descendente se observa masa de igual nivel de atenuación que las adenopatías anteriormente descritas.
El paciente es remitido al Servicio de Oncología Médica donde le es instaurado terapia quimioterápica sistémica (Ciclofosfamida + Vincristina + Rituximab + Epirrubicina) con buena a respuesta, disminuyendo el tamaño de las lesiones linfomatosas, tanto en el colon como en el resto de la afectación sistémica, permaneciendo el paciente por otro lado asintomático con mejoría progresiva del estado general.

DISCUSIÓN: El síndrome “poliposis linfomatosa múltiple”, descrito por primera vez hace más de 40 años, es un tipo poco común de linfoma no Hodgkin que afecta fundamentalmente el tracto gastrointestinal, presentándose clínicamente en forma de diarrea, dolor abdominal o sangrado digestivo, frecuentemente acompañado de síndrome consuntivo consistente en astenia, anorexia y pérdida ponderal.
El aspecto macroscópico es de nódulos submucosos o pólipos pedunculados de diferente tamaño (generalmente hasta 5 cm de diámetro) con mucosa subyacente por lo general intacta. Aunque se localiza predominantemente en el colon, la mayoría afectan también otros tramos del tracto gastrointestinal y ganglios sistémicos, sobre todo mesentéricos.
Histológicamente este tipo de linfoma está formado por pequeños linfocitos atípicos que rodean centros germinales de aspecto benigno, identificados como linfocitos intermediarios o centrocitos, de estirpe celular B, con positividad inmunohistoquímica para CD20 y a veces CD19.
El tratamiento de elección es quimioterapia, no estando indicada la cirugía respectiva

68.- FÍSTULA ANASTOMÓTICA CERRADA CON HEMOCLIPS
P. González Carro., JS Picazo Yuste *., F. Pérez Roldán., A. de Pedro Esteban., ML. Legaz Huidobro., M. Manzanera Díaz *., S. Soto Fernández., O. Roncero Gª Escribano, F. Ruiz Carrillo. Unidad de A. Digestivo. Sº de Cirugía General y A. Digestivo *. Complejo Hospitalario Mancha-Centro. Alcázar de San Juan.

La gastrectomía total con anastomosis esofagoyeyunal en “Y” de Roux es una técnica quirúrgica que se emplea, fundamentalmente, en el tratamiento de lesiones neoplásicas gástricas y que ofrece unos buenos resultados en términos de morbimotalidad. En concreto la aparición de fístulas en la anastomosis esofagoyeyunal es un fenómeno que ocurre en menos del 2% de intervenciones, suele ocurrir en el postoperatorio inmediato y conlleva en más de la mitad de ocasiones, reintervenciones quirúrgicas.

CASO CLÍNICO Y ENDOSCOPIA.
Una paciente de 72 años fue intervenida mediante gastrectomía total con anastomosis esofagoyeyunal mediante asa excluida en “Y” de Roux transmesocólica con sutura mecánica CEEA 25 /4.8 por un carcinoide mutifocal gástrico. En la pieza quirúrgica se evidenció un tumor carcinoide multifocal limitado a mucosa y submucosa con bordes quirúrgicos libres de enfermedad. En el postoperatorio inmediato inicia cuadro febril prolongado con una condensación neumónica resuelta con antibióticos a pesar de lo cual persistía febrícula. El esofagograma no mostraba fugas en dicho momento. La tolerancia oral es correcta pero al cabo de 6 semanas presenta un cuadro de fiebre alta con afectación importante general realizándose un TAC de control que revela un abceso subhepático perianastomótico. El esofagograma pone de manifiesto una fuga filiforme de contraste en la zona anastomótica que desemboca en una pequeña coala. Se drena el absceso y en la endoscopia realizada se comprobó la presencia de un orificio fistuloso de 1-2 mm. Justo en la línea de sutura sobre el que se aplicaron hemoclips, colocándose una sonda nasoyeyunal. Tras 48 horas de dieta absoluta se realizó un nuevo esofagograma que no mostró fugas perianastomóticas, reiniciando dieta oral y manteniéndose asintomática desde entonces. En una endoscopia de control realizada a los 3 meses la fístula permenecía cerrada y la paciente no volvió a presentar otras complicaciones.

COMENTARIO
Las fístulas digetivas, especialmente las posquirúrgicas se han manejado tradicionalmente con reposo digestivo, nutrición parenteral total y antibioticoterapia de amplio espectro con unos resultados habitualmente satisfactorios aunque requiriendo un período de tratamiento prolongado. En la actualidad disponemos de dos métodos endoscópicos prometedores, el tissucol y los hemoclips, que pueden conseguir resultados positivos y más precoces que el manejo clásico con la consiguiente disminución en la morbimortalidad posterior. En nuestro caso optamos por la colocación de hemoclips al disponer en aquel momento de la otra alternativa endocópica.

69.- PERFORACIÓN DUODENAL POSTRAUMÁTICA
M. Durán, I. Heras, J.A. Arévalo, U. Mendarte, B. Tocado, MM. Calvo, A. Bernal, JL. Cabriada.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Galdakao. Bizkaia.

INTRODUCCIÓN
La lesión pancreatoduodenal es infrecuente en los traumatisdmos abdominales. La localización más frecuente de la perforación duodenal postraumática es la segunda porción duodenal (33%). Habitualmente el diagnóstico es radiológico.

CASO CLÍNICO
Varón de 16 años, asmático, que acude al Servicio de Urgencias por intenso dolor egigástrico y vómitos con restos hemáticos tras traumatismo abdominal cerrado (impacto directo de la pelota de juego durante la disputa de un partido de futbol).
RX TORAX-ABDOMEN: No presencia de neumoperitoneo.
ECOGRAFÍA ABDOMINO-PÉLVICA: sin hallazgos significativos.
GASTROSCOPIA: Se aprecia imagen de adición con aspecto de fibras musculares en segunda porción duodenal de aproximadamente 1 cm de tamaño junto con restos hemáticos, sugiriendo rotura de 2ª porción duodenal.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Se observa gran perforación en cara posterior de duodeno y coleperitoneo. Se realiza colecistectomía y cierre en dos planos de la perforación duodenal. Se explora vía biliar que parece estar íntegra.
En el postoperatorio presenta datos analíticos y radiológicos de pancreatitis postraumática. La evolución fue satisfactoria.

COMENTARIO
El diagnóstico de la perforacvión duodenal postraumática es generalmente radiológico. En nuestro caso, tras el estudio radiológico que descartó neumoperitoneo y estudio ecográfico normal, se realizó endoscopia ante la presencia de hematemesis y con la sospecha de hematoma duodenal.

Presentamos imagen endoscópica y tomográfica.

70.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDARIA A METÁSTASIS GASTROINTESTINALES DE CORIOCARCINOMA.
MM. Martín Rodríguez, E. Egea Simón, C. Rodríguez Hidalgo, J. Vílchez García, P. Montoro Martínez, Z. Salman Monte, P. Martínez Tirado, M. López de Hierro.
Servicio de Aparato Digestivo. H. U. Virgen de las Nieves. Granada.

INTRODUCCIÓN: Los tumores de las células germinales constituyen la mayor parte (95%) de los tumores testiculares primarios. En el momento del diagnóstico en el 35% de los casos presentan metástasis a distancia
El coriocarcinoma es un tumor germinal con extrema capacidad de dar metástasis linfáticas y hematógenas debido a su tendencia a invadir los canales vasculares e inducir trombos metastásicos que carasterísticamente producen metástasis necroticohemorrágicas.
La efectación de tracto digestivo es rara (5%) y es el ileon terminal la localización más frecuente.

CASO: Paciente de 30 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés y previamente sano, que ingresa por cuadro agudo de cefalea y disminución del nivel de conciencia.
Un TC craneal muestra imágenes compatibles con hematomas en ambos lóbulos occipitales si evidencia de lesiones estructurales. Se realiza angiografía que descarta malformaciones vasculares. Se interviene al paciente drenándose el hematoma de mayor tamaño y tomándose muestras para estudio anatomopatológico que mostró pequeños fragmentos con tortuosidades vasculares. Tras nuevo deterioro, se someta a cirugía urgente, comprobándose un hematoma aún mayor en la misma zona que el anterior con efecto masa y herniación subfacial . Durante su estancia en UCI el enfermo sufre continua anemización con requerimientos transfusionales y pérdida hemática por el tubo orotraqueal y sonda nasogástrica. En el TC torácico: nódulos de localización alveolar sugerentes de cuadro infeccioso. Se procede a al realización de ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA encontrándose en cuerpo gástrico cinco lesiones nodulares prominentes de aspecto vascular-hemorrágico. Varios de ellos sobre zona de mucosa denudada de aspecto infiltrativo y algunos incluso con sensación de origen submucoso con sangrado activo, que cede tras inyección con adrenalina, polidocanol y coagulación con gas argón Tras 48 horas se comprueba nueva recidiva de sangrado digestivo por lo es intervenido, extirpándose mediante gastrectomia lineal transversal varias lesiones en cara anterior gástrica. Asimismo, en yeyuno se palpaban múltiples lesiones polipoideas procediendo a la resección del asa. El resultado histológico de las lesiones fue de tumor de células germinales compatible con coriocarcinoma. A las 24 horas de la intervención el paciente se encuentra en l fallo multiorgánico resistente a tratamiento produciéndose el exitus

COMENTARIOS: Ante la rareza de lesiones hemorrágicas gastrointestinales en pacientes jóvenes, debe investigarse la presencia de tumores germinales. La excelentes respuesta de estos tumores a quimioterapia hace que le diagnóstico temprano sea un pilar fundamental en la evolución del proceso.

71.- OBSTRUCCION PILORICA INTERMITENTE POR POLIPO FOBROIDE-INFLAMATORIO ANTRAL( “BALL-VALVE SYNDROME”)
C. de la Serna Higuera, A. Martín Arribas, SJ Rodríguez Gómez, J Martín Moreno, A. Betancourt González y A. Pérez Villoria.
Unidad de Aparato Digestivo. Hospital “ Virgen de la Concha “. Zamora.

INTRODUCCIÓN:
La obstrucción valvular del piloro por pólipos gástricos antrales ( “ Ball-valve syndrome”) es secundaria a la protusión a través del orificio pilórico de pólipos pediculados de distintas características histológica ( con mayor frecuencia hiperplásicos) dando lugar a cuadros repetidos de obstrucción del vaciamiento gástrico, habitualmente autolimitados. Los pólipos fibroides inflamatorios gástricos (PFIG) suponen menos del 3 % del total de pólipos gástricos benignos, son de localización típicamente antral y pueden dar lugar a cuadros de oclusión pilorica valvular de estas características susceptible de tratamiento mediante polipectomia endoscópica.

ENDOSCOPIA:
Paciente de 60 años que consulta por cuadro de dolor epigástrico y vómitos alimentarios de repetición, postprandiales tardíos, de 24 horas de evolución. Refería haber presentado al menos tres episodios similares, de menor duración y autolimitados, en los últimos doce meses. En la gastrocopia se observó cavidad gástrica dilatada, con abundantes restos alimenticios. Tras aspiración-lavado, se apreció, a nivel de antro-curvadura mayor, un pólipo de largo pedículo, cuya cabeza se encontraba obstruyendo el orificio pilórico( imágenes 1 y 2). Tras movilización con asa de polipectomia, se apreció que la cabeza del pólipo impactaba de forma repetida sobre el píloro con los movimientos peristálticos. Se realizó extirpación con asa de la lesión polipoide (imagen 3), sin incidencias. El paciente fue dado de alta, asintomático a los 3 días. La pieza de polipectomia fue informada como pólipo fibroide-inflamatorio, sin evidencia de atipia epitelial o estromal. El paciente permanecía asintomático a los 5 meses de alta.

72.- TRATAMIENTO DE RESCATE CON HEMOCLIP ENDOSCOPICO EN EL SANGRADO DIGESTIVO POR SINDROME DE MALLORY-WEISS.
C. de la Sena Higuera, MI. Martín Arribas, J. Martínez Moreno, A. Pérez-Villoria, SJ Rodriguez-Gómez, y A. Betancourt González.
Unidad de Digestivo, Hospital “Virgen de la Concha”. Zamora.

INTRODUCCIÓN:
El síndrome de Malloy-Weiss (SMW) supone entre el 5 y el 11 % de las causas de hemorragia digestiva alta (HDA). En la mayor parte de los casos el sangrado es leve y autolimitado, respondiendo al tratamiento conservador. Sin embargo, en un elevado porcentaje de paciente(hasta el 40 %) el sangrado persiste, haciendo preciso el empleo de procedimientos terapéuticos endoscópicos o quirúrgicos. Las técnicas convencionales (esclerosis o electrocoagulación) son altamente efectivas aunque no están exentas de complicaciones. Los hemoclips endoscópicos (HE) suponen una opción alternativa a la terapéutica de la HDA no varicosa. Sólo se ha descrito caos esporádicos de tratamiento con HE del sangrado asociado al SMW. Se presenta un nuevo caso de SMW refractario a esclerosis endoscópica, tratado finalmente con éxito por medio de HE.

ENDOSCOPIA:
Paciente de 53 años, sin antecedentes de interés, que acude `por cuadro de vómitos de repetición, presentando finalmente vómito hemático voluminoso. En la gastrocopia se aprecia cavidad gástrica con sangre roja fresca abundante uy desgarro profundo cardial(Imagen 1) con sangrado activo “en babeo”. Se realizó inicialmente esclerosis local con adrenalina 1/10000 (10 ml.) y oleato de etanolamina (7 ml.), persistiendo sangrado, por lo que se decidió la colocación de dos hemoclips endoscópicos -Quickclip Olympus HX-2000-135-. (imágenes 2 y 3) consiguiéndose el cese del sangrado local. La evolución posterior fue favorable, permaneciendo el paciente estable hemodinámicamente y sin objetivarse signos indirectos de sangrado. En la gastrocopia de control realizada a los cuatro días persistían los dos clips endoscópicos sobre el sangrado cardial en fase de cicatrización.

COMENTARIOS:
El empleo de hemoclips endoscópicos puede ser una alternativa eficaz a los procedimientos endoscópicos convencionales en el síndrome de Mallory-Weiss, bien como tratamiento de rescate tras el fracaso de otras opciones terapéuticas en nuestro caso, o bien como primera elección tal como aparece descrito en los casos aislados recogidos previamente en la literatura.

73.- VACIAMIENTO GÁSTRICO DIFICULTADO POR LA EXISTENCIA DE UN CUERPO EXTRAÑO
Souto Ruzo J, Alonso Aguirre P, Pardeiro Pértega R, Martínez Ares D,
Yáñez López J.A, Vázquez Iglesias J.L.
Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario “Juan Canalejo”. A Coruña

INTRODUCCIÓN: La existencia de estenosis a nivel antral y/o duodenal pueden condicionar la existencia de fenómenos obstructivos cuya clínica va a depender del grado de estenosis (total o parcial) que presente el paciente. La etiología de dichas estenosis tienen dos orígenes fundamentales: la patología ulcerosa péptica y los procesos neoplásicos. Presentamos el caso de una estenosis duodenal asociada a un proceso que facilitó la expresividad clínica que presentaba la paciente.

CASO CLÍNICO: se trata de una paciente de 60 años, sin antecedentes digestivos de interés que presentaba desde hacía un año dolor cólico de localización en epigastrio acompañado de náuseas y vómitos esporádicos. A veces este dolor la despertaba por la noche. Esta sintomatología cedía parcialmente con omeprazol y la paciente no refería la ingesta de cuerpos extraños en el último año.
Debido a la persistencia de la sintomatología se procedió a realizar una endoscopia digestiva alta diagnóstica que demostró la existencia a nivel bulbar de dos condiciones patológicas: primero la existencia de una estenosis parcial a nivel de la rodilla superior que no impedía el paso del endoscopio y la presencia de un cuerpo extraño de unos 20 mm de diámetro recubierto de bilis y aspecto similar al hueso de una fruta.
Anta la sintomatología que presentaba la paciente y la imposibilidad de que el hueso pasase la estenosis duodenal se procedió a su retirada endoscópica mediante la ayuda de una pinza de cuerpos extraños (que facilitó el paso a estómago) y de una cesta tipo “dormia” que se utilizó para la retirada definitiva del hueso de fruta.

COMENTARIOS: la paciente negaba la ingesta de huesos de fruta en los últimos meses, este hecho junto con la clínica de un año de evolución que presentaba la paciente nos hace pensar que el hueso de fruta jugaba un papel fundamental en su sintomatología, explicando en cierto modo las crisis suboclusivas que presentaba la paciente.

74.- CAPSULO ENDOSCOPIA EN UN PACIENTE CON EII TIPO COLITIS INDETERMINADA.
F. Martínez Alcalá, F Gavilan Carrasco.
Centro Andaluz de Gastroenterologia Integral. Sevilla

INTRODUCCIÓN
En la actualidad diagnosticamos de colitis indeterminada (CI) a los pacientes con evidencia clínica, radiológica, serológica, endoscópica e histológica de EII en ausencia de hallazgos definitivos de CU o EC y sin afectación extracolónica macroscópica ni microscópica. Se estima que existe aproximadamente un 10% de pacientes con EII limitada al colon en los que no puede distinguirse CU de EC, por lo que son diagnosticados de CI. La reciente introducción de la cápsula endoscopica que permite visualizar la totalidad del intestino delgado creemos que puede modificar estos datos.
Presentamos la exploración con cápsula endoscópica de un varón de 44 años, con episodios diarreicos de 1 año de evolución, que muestra en la colonoscopia lesiones segmentarias, típicas de EII con afectación de sigmoides y colon descedente. Recto e ileon, normales. Histología: EII indeterminada. Exploración física, ecografía abdominal con ecodoppler, estudio gastroduodenal, tránsito intestinal y endoscopia oral hasta yeyuno proximal con estudio histológico, normales. En los análisis tan solo destacaba discreta leucocitosis. Velocidad de sedimentación: 29 mm. Proteína C Reactiva: 7 mg/l. pANCA: 1/80. ASCA y resto de determinaciones de sangre, orina y heces fueron normales.

COMENTARIOS.
La Ec, al contrario que la CU y la CI, afecta al intestino delgado en más del 70% de los casos. Aunque no existen lesiones endoscópicas patognomónicas de EC, ciertas imágenes son altamente sugerentes de EC. Las lesiones iniciales de EC consisten en discretas úlceras puntiformes sobre la mucosa por lo demás normal como las que presentamos.
El carácter parcelar de la inflamación de la mucosa de colon en la exploración colonoscópica, que durante mucho tiempo se ha considerado un criterio diagnóstico de EC, se puede observar en pacientes con CU, sin afectación rectal. En estos pacientes se ha propuesto la determinación de los marcadores serológicos pANCA y ASCA para ayudar a separar ambas entidades, aunque de hecho pANCA, que suele se positivo en los casos de CU, se detecta también en un 10-20% de pacientes con EC. El diagnóstico de CI tiene importancia, por sus implicaciones en cuanto al tratamiento y evolución ya que la CI, puede tener un curso más grave, mayor tendencia a extenderse y afectar a todo el colon, mayor tasa de recidiva y con frecuencia precisa colectomía. La exploración con cápsula endoscópica puede ser útil en este tipo de pacientes.

75.- DRENAJE BILIAR TRANSPAPILAR GUIADO POR ECOENDOSCOPIA
M Pérez-Miranda, A Barturen, H Núñez, F García-Pajares, F Frías,
P Alejandro, ML Goyeneche, A Caro-Patón.
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital del Río Hortega, Valladolid.

Introducción: La ecoendoscopia sectorial ha propiciado el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas, como la neurolisis del plexo celiaco, la inyección intratumoral o el drenaje de seudoquistes. También se ha descrito con éxito en 4 pacientes (Burmester, GI Endosc 2003 y Giovannini, Endosc 2001) una técnica de drenaje biliar transmural mediante prótesis plásticas, de la que presentamos una modificación.

Caso endoscópico: Mujer de 91 años, en muy buena situación general, con una gastrectomía total en Y de Roux por un adenocarcinoma gástrico 5 años antes, que desarrolla un cuadro constitucional acompañado de ictericia obstructiva y dolor abdominal. Por TAC se demuestra dilatación intrahepática bilateral y una masa retroperitoneal. Se intenta el acceso a la papila con un colonoscopio pediátrico, sin éxito por la longitud de las asas yeyunales. Se decide optar por una técnica de drenaje biliar guiado por ecoendoscopia, utilizando un equipo terapéutico (Pentax FG-38 UX). Posicionando el transductor justo distalmente a la anastomosis esofagoyeyunal, se localiza en el parénquima hepático del lóbulo izquierdo un segmento del árbol biliar dilatado, seleccionando mediante Doppler color un trayecto de punción transyeyunal de 2.5 cm libre de vascularización. Con una aguja Echotip de 22 G (Cook) bajo control ecográfico directo y tras la aspiración de bilis, se comprueba el acceso al árbol biliar intrahepático izquierdo, obteniendo una colangiografía completa, que confirma la presencia de una estenosis neoplásica del colédoco distal. En un segundo tiempo se inserta a través de la aguja una guía de 0.018” y 400 cm en el árbol biliar bajo control radiológico y ecoendoscópico, intercambiando sobre la misma la aguja por un introductor biliar OASIS de 8.5 Fr, a través del cual se dirige una guía de 0.035” hasta el duodeno, pasando la estenosis biliar. Manteniendo el ensamblaje de guía y catéter en posición transhepática, se retira sobre el mismo el ecoendoscopio, intercambiándolo por un duodenoscopio terapéutico (Olympus). Una vez enfrentado el punto de punción, se retira el catéter OASIS a través del canal de trabajo, introduciendo un Wallstent biliar no recubierto de 10 x 80 mm sobre la guía, liberándolo adecuadamente en posición transpapilar bajo control radiológico. Al día siguiente la paciente refiere mejoría del dolor abdominal, inicia tolerancia oral y no presenta anemización ni signos de sepsis. Se mantiene bajo cobertura antibiótica durante una semana por la presencia de coleperitoneo, y se despigmenta por completo.

Comentarios: Comentarios: La ecoendoscopia intervencionista permite realizar el drenaje de la vía biliar con métodos similares a los de la CPRE y la radiología intervencionista. Puede utilizarse como tratamiento de rescate tras el fracaso de la CPRE en pacientes seleccionados. Aunque la técnica se encuentra todavía en desarrollo, pendiente de refinar numerosos aspectos secundarios, parece relativamente segura y presenta ventajas de índole teórica y practica sobre el drenaje biliar percutaneo, que merecía la pena explorar.

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