CASOS ENDOSCOPICOS III

41.- NUEVA TÉCNICA EN CPRE: CANULACIÓN Y ESFINTEROTOMIA ASISTIDA CON 2 ESFINTEROTOMOS
J. Espinel, F. Muñoz, JL. Olcoz.
Sección de A. Digestivo. Hospital de León.

Introducción

Al realizar una CPRE terapéutica, en ocasiones, nos encontramos con una papila cuya morfología alargada, de consistencia blanda, móvil y orificio diminuto hace difícil o imposible su canulación, teniendo que optar por otras formas de acceso más agresivas (esfinterotomía de aguja). Igualmente, la esfinterotomía de tracción, puede estar dificultada por la existencia de un pliegue duodenal transversal que oculte el límite de corte.
Presentamos una nueva técnica de canulación con 2 esfinterotomos que, consigue salvar las dificultades referidas ante papilas con las características descritas.

Endoscopia

Se muestran casos de canulación papilar, así como de esfinterotomía asistida con este nuevo método.

Comentarios

Creemos que esta nueva técnica puede ser de ayuda dentro del arsenal de material utilizado en las CPRE, en casos puntuales, similares a los expuestos.

42.- PRECORTE-CUCHILLO EN PAPILA MINOR. UTILIDAD EN LA TERAPEUTICA DEL PÁNCREAS DIVISUM.
J. de la Peña, B Castro, P Fernández Gil, M Silvan, F Casafont.
Servicios de Aparato Digestivo y Radiodiagnóstico, HU “Marqués de Valdecilla”, Santander.

INTRODUCCIÓN: El Páncreas Divisum es una malformación que produce pancreatitis aguda recurrente. La terapéutica aceptada es la dilatación o papilotomía de la papila minor seguida de prótesis pancreática de corta permanencia.

CASO CLÍNICO: Se trata de un varón de 30 años con consumo de alcohol menor de 40 gr / día que presentó hace cinco años y actualmente dos episodios de pancreatitis aguda sin etiología definida. La endoscopia alta y la ecografía no presentaron alteraciones de interés. En la Resonancia Magnética se observa un conducto pancreático dorsal que drena pocos cm. por encima de la desembocadura del conducto biliar. Junto al conducto biliar drena un corto conducto pancreático ventral atrófico.

ENDOSCOPIA: Papila minor que no logra ser canulada con ayuda de guía fina o standard ni con esfinterotomo. Se practica corte de 3 mm con esfinterotomo de aguja en papila minor, en dirección “a las tres” consiguiéndose canulación profunda en conducto pancreático. Se completa papilotomía con esfinterotomo convencional con ayuda de guía y se deja colocada prótesis de 5 F.
El paciente presentó una pancreatitis leve de 48 h. de duración tras lo que fue dado de alta. Se retiró la prótesis 4 semanas después.
Hasta el momento, y tras seis meses de seguimiento, se encuentra sin dolor ni nuevos brotes de pancreatitis.

COMENTARIO: En este caso de terapéutica pancrática indicada sobre papila minor el uso del corte-cuchillo ha permitido completar el procedimiento sin efectos secundarios no previstos.

43.- DRENAJE ENDOSCOPICO DE ABCESO PANCREATICO.
M. Muñoz-Navas, JC. Súbtil, S. De la Riva, I. Fernández Urién, M. Herraiz, C. Carretero, E. Espinet.
Servicio Digestivo. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

Paciente intervenida de neoplasia de páncreas, realizándose duodenopancreatectomía cefálica. En el postoperatorio presentó cuadro de muy mal estado general con fiebre, evidenciándose en ecografía una colección retrogástrica, sin posibilidad de punción ni drenaje. Es remitida a nuestro Centro para la realización de TAC abdominal y valoración de drenaje de colección abdominal.
El estudio demuestra la existencia de una colección localizada en saco menor y por detrás de la curvatura menor gástrica, que mide aproximadamente 4,4 cm de diámetro y que muestra un contenido de aspecto denso en su interior, no subsidiaria de drenaje por TAC.
Endoscopicamente se objetivó una pequeña protrusión en cara posterior de la porción distal de cuerpo gástrico que se puncionó con control ecoendoscópico, pasando un alambre guía dentro de su luz. Posteriormente, sobre ese alambre guía introdujimos el duodenoscopio terapéutico, pero por problemas respiratorios de la paciente que nos obligan a cambiarle de postura, se perdió el alambre guía dentro de la cavidad gástrica. A continuación, bajo control endoscópico, nos introdujimos con un quistotomo dentro del absceso y procedemos, tras realizar dos punciones, a colocar un drenaje naso-absceso de 8´5 french y una prótesis doble pig-tail de 10 french, que comunica el absceso con la cavidad gástrica.
Se comprobó el buen paso del suero administrado a través del drenaje naso-absceso a la cavidad gástrica a través de la prótesis doble pig-tail.
La evolución fue satisfactoria y a los 5 días, tras realización de TAC toraco-abdominal, se retiró el drenaje naso-gástrico y la sonda de nutrición enteral, reanudándose la alimentación oral con buena tolerancia. Fue dada de alta a los 8 días.

44.- PAPEL DE LA USE-PAAF EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES QUÍSTICOS PRIMARIOS DE PÁNCREAS: PRESENTACIÓN DE CUATRO CASOS
Soria MT, Gutierrez del Olmo A, García-Asenjo JA*, Mendoza ML*, Carrión I*, Almansa C, Ramirez Armengol JA.
Servicio Central de Endoscopia,* Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

INTRODUCCIÓN: Los tumores quísticos primarios de páncreas son una entidad poco frecuente que supone aproximadamente el 1% de los tumores pancreáticos. Los dos tipos histológicos más frecuentes son el cistoadenoma seroso y el cistoadenoma mucinoso. Suelen presentarse en mujeres y con frecuencia su diagnóstico se produce de forma casual. Realizar un adecuado diagnóstico diferencial de ambos tumores es fundamental debido al elevado potencial de malignización de los cistoadenomas mucinosos, lo que recomienda su resección quirúrgica.

CASO CLÍNICO 1: Mujer de 65 años en estudio por cuadro de dolor abdominal persistente de varios meses de evolución US y TAC abdominal: Lesión focal en cuerpo de páncreas con calcificaciones y realce tras la administración IV de contraste. USE y USE-PAAF : Lesión poliquística, de unos 21 x 20 mm de diámetro global, formada por varios quistes de distintos tamaños( el mayor de 1 cm y el menor de unos 3 mm). No se identifica material hiperecogénico sugerente de mucina. Citología compatible con cistoadenoma seroso. Dada la persistencia de los síntomas, se practicó exeresis del tumor con confirmación anatomopatológica del diagnóstico de cistoadenoma seroso oligoquístico.

CASO CLÍNICO 2: Mujer de 35 años sin antecedentes en la que se identifica una lesión quística en cola de páncreas en US abdominal tras episodio de cólico nefrítico. USE y USE-PAAF: En cola de páncreas, lesión quística unilocular de unos 13 x 14 mm de diámetro, con contenido hiperecogénico en su interior compatible con calcio y moco. La lesión no depende del conducto de Wirsung. Citología compatible con cistoadenoma mucinoso probablemente maligno. Se practicó también exeresis del tumor con confirmación del diagnóstico.

CASO CLÍNICO 3: Mujer de 35 años con antecedentes de HTA, en estudio por episodio de pancreatitis aguda alitiásica. USE: En cuerpo-cuello de páncreas se identifica una lesión quística, unilocular, de unos 14 x 17 mm de diámetro, con material hiperecogénico intralocular muy sugerente de moco. C. de Wirsung de diámetro y trayecto normales. USE-PAAF: abundante moco y citología compatible con cistoadenoma mucinoso con aparente ausencia de malignidad. La paciente se encuentra pendiente de cirugía.

CASO CLÍNICO 4: Varón de 75 años con antecedentes de liposarcoma hace 5 años. En TAC abdominal de control se identifica lesión quística en cuerpo de páncreas. USE y USE-PAAF: Lesión quística, heterogénea y mal delimitada, en cuerpo de páncreas con material hiperecogénico en su interior compatible con mucina. Conducto de Wirsung muy dilatado en cuerpo y no visualizado en cabeza. Trombosis de la vena porta con abundante circulación colateral. Importante cantidad de líquido libre, identificándose nódulos de ecogenicidad intermedia compatibles con implantes peritoneales. Citología informada como cistadenocarcinoma mucinoso. El paciente falleció por episodio de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas.

CONCLUSIONES: La USE ha demostrado ser una técnica muy útil en el diagnóstico de las lesiones quísticas del páncreas. El diagnóstico diferencial de las lesiones mucinosas es fundamental por su elevado potencial de malignización. La USE-PAAF es un procedimiento que en muchas ocasiones permite confirmar la presencia de moco intratumoral, así como la realización de un estudio citológico que permite el diagnóstico de certeza de estos tumores quísticos primarios del páncreas.

45.- “MEDIASTINOSCOPIA” A TRAVÉS DISECCIÓN DE SENO PIRIFORME, COMO COMPLICACIÓN DE CPRE
Vázquez Iglesias JL, Martinez Ares D, Alonso Aguirre P, González Conde B, Estévez Prieto E, Borro Mate JM1, Ávila Sánchez F2, Vázquez Millán M, Pardeiro Pértega R, Durana Vilas J.
Servicios de Aparato Digestivo y Cirugía Torácica1 y Anestesia2 Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña.

INTRODUCCIÓN
La perforación del seno piriforme es una complicación rara, pero posible, de la endoscopia digestiva alta en sus diferentes modalidades que se producirá en el momento de la introducción del endoscopio. Presentamos a continuación el caso de una paciente con una perforación del seno piriforme izquierdo durante la realización de una ERCP, con resolución completa.

CASO CLÍNICO Y ENDOSCOPIA
Se trata de una paciente de 93 años de edad que nos remiten de otro centro por ictericia sospechosa de coledocolitiasis, para CPRE. Tras encontrar dificultades a la introducción del duodenoscopio se decide realizar una exploración con el endoscopio de visión frontal, comprobando que a través del seno piriforme izquierdo y por una solución de continuidad se penetra en una cavidad en la cual se reconoce al fondo algo que se identifica como la pleura apical izquierda. Se retira el endoscopio hasta la boca de Killian y girándolo se ve la luz esofágica recorriéndola completamente y comprobando su integridad. En la radiografía de tórax se objetiva un ensanchamiento del mediastino superior compatible con neumomediastino y derrame pleural izquierdo. Inicialmente se decide un manejo conservador de la perforación, tras consultar a los servicios de Otorrinolaringología y Cirugía Torácica. Al día siguiente, la paciente presenta un pico febril; el TAC torácico revela la presencia de un neumomediastino, un neumotórax izquierdo, derrame pleural y datos compatibles con mediastinitis; en la analítica se objetiva leucocitosis (17.800 leucocitos con 90% de neutrófilos). En estas circunstancias se decide intervenir a la paciente, realizándose un drenaje mediastínico y colocándose dos tubos de drenaje torácico. No se actuó sobre el seno piriforme. Posteriormente, continuando el tratamiento antibiótico y con nutrición parenteral, la paciente evolucionó de forma favorable siendo dada de alta 28 días después del ingreso.

COMENTARIOS
La perforación del seno piriforme es una complicación excepcional, aunque posible, que se puede dar durante la introducción del endoscopio en la realización de una endoscopia digestiva alta. En nuestro centro, en las más de 100.000 exploraciones realizadas hasta la fecha esta es la primera vez que se presenta tal complicación.
Inicialmente se puede contemplar un manejo conservador, con tratamiento antibiótico y soporte nutricional y fluidoterápico por vía parenteral. Ante la aparición de datos de infección es obligatoria la realización de un drenaje mediastinico. Nuestra paciente evolucionó bien, siendo dada de alta a alas cuatro semanas

46.- TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE PERFORACIÓN TRAS ESFINTEROTOMÍA (EE) PAPILAR.
M. Larrea, J. Dot, M. Abu-Suboh, B. Lobo, Carolina Malagelada, , F. Ramentol, JC Salord, JR Armengol Miró
Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona

INTRODUCCIÓN
La perforación yuxtapapilar es una de las complicaciones de la esfinterotomía endoscópica que ocurre entre el 0.8 y 1.5% de los pacientes a los que se practica esta técnica provocando la salida de aire y contenido intestinal en el retroperitoneo. Habitualmente se diagnostica inmediatamente tras la esfinterotomía o posteriormente, con la aparición de dolor abdominal intenso sin peritonismo y presencia de retroneumoperitoneo en Rx de abdomen o TC abdominal.

ENDOSCOPIA
Paciente de 57 años con antecedentes de colecistectomía por colelitiasis que ingresa por dolor en hipocondrio, vómitos y colestasis en la analítica general.
La Ecografía abdominal muestra una dilatación del conducto biliar principal, sin observarse cálculos.
Se realiza una CPRE que confirma la dilatación de la vía biliar principal y la presencia de múltiples cálculos. Realizamos una esfinterotomía, observando tras la extracción de los cálculos, una solución de continuidad yuxtapapilar de aproximadamente 1 cm, así como aire libre en retroperitoneo.
Dado el tamaño de la perforación y antes de contactar con el Servicio de Cirugía de guardia, decidimos colocar 5 hemoclips hasta conseguir el sellado total de la perforación.
La paciente recibió tratamiento antibiótico, aspiración nasogástrica y nutrición parenteral total, con excelente evolución, siendo dada de alta a la semana de la CPRE.

COMENTARIO:
El manejo de la perforación retroperitoneal tras esfinterotomía endoscópica depende del tamaño de ésta y de la evolución del paciente. Así, pequeñas perforaciones pueden ser manejadas de manera conservadora (aspiración nasogástrica y antibioterapia) sin embargo, perforaciones mayores precisarán un manejo quirúrgico. En este caso, el sellado de la perforación con hemoclips ha sido totalmente efectivo, evitando la cirugía a la paciente.

47.- SÍNDROME DE CRONKHITE-CANADA: UNA RARA POLIPOSIS.
José Fernández Collado, Leopoldo Martín Herrera
H.U. Puerta del Mar. Servicio de Aparato Digestivo. Cádiz.

INTRODUCCIÓN:
El Síndrome de Cronkhite-Canada es una rara poliposis, sin agregación familiar y caracterizada por la presencia de pólipos gastrointestinales no adenomatosos (hamartomatosos o de retención) y alteraciones ectodérmicas.

ENDOSCOPIA:
Varón de 58 años que consulta por hipoageusia, molestias posprandiales que alivian con el vómito, diarrea sin productos patológicos y una pérdida ponderal de 10 Kg. En la exploración destaca mal estado nutricional, pérdida del vello corporal, alopecia, onicopatía e hiperpigmentación cutánea, junto a discretos edemas perimaleolares. En la analítica presenta proteínas totales de 4.6 g/dl, albúmina de 2.26 g/dl, alfa1antitripsina fecal de 3.49 mg/g (<0.3), test de la D-xilosa, con grasa en heces, microalbuminuria, marcadores tumorales, coprocultivo y parásitos en heces negativos. Una ENDOSCOPIA ORAL reveló la presencia de múltiples pólipos sésiles, eritematosos, lisos o de superficie irregular, algunos erosionados, en estómago y bulbo, así como micropólipos en el inicio de la segunda porción duodenal. La anatomía patológica evidenció una mucosa con glándulas dilatadas con moco y un estroma edematoso con infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, células plasmáticas y algunos neutrófilos y eosinófilos. Un TRÁNSITO INTESTINAL halló imágenes nodulares en tercera porción duodenal y yeyuno proximal, junto a aceleración del tránsito y fragmentación de la columna de bario. Una ECOENDOSCOPIA definió una mucosa gástrica engrosada que no supera los 7 mm con dilataciones quísticas. Una RECTOSIGMOIDOSCOPIA mostró múltiples pólipos sésiles y de superficie brillante y lisa en sigma, sin dejar mucosa sana entre ellos, con histología similar a los hallados en tracto digestivo superior. En un ENEMA OPACO había imágenes nodulares en todo el colon, con claro predominio en el descendente y sigma.

COMENTARIO:
La falta de un tratamiento efectivo, el curso progresivo de la enfermedad y las complicaciones asociadas, definen un pronóstico a corto plazo nefasto, con una mortalidad hasta del 60%.
Eva Maria Serrano, Alexis Piñero García, Pablo Guillén Mariscal, José Perez Requena, Juan

48.- SÍNDROME DE “BLUE RUBBER BLEB NEVUS”. HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN TRES PACIENTES CON AFECTACIÓN GASTROINTESTINAL.
I. Fernández-Urién; M. Muñoz-Navas; JC. Súbtil; E. Espinet; C. Carretero
Unidad de Endoscopia. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

INTRODUCCIÓN: El síndrome de "blue rubber bleb nevus" (SBRBN) es una entidad infrecuente, que se caracteriza por la presencia de malformaciones vasculares a nivel de la piel y del tracto gastrointestinal, aunque se han descrito otras localizaciones más raras.

ENDOSCOPIA: Presentamos los casos de tres pacientes con SBRBN, con afectación cutánea y digestiva. En los pacientes 1 y 2, la endoscopia fue indicada por anemia ferropénica y en el paciente 3 por hematoquecia, pero sin repercusión analítica. Además de las diferentes lesiones vasculares cutáneas, en los tres pacientes se observaron múltiples lesiones vasculares, mayormente de morfología nodular, de coloración azulada, y en ocasiones umbilicadas, distribuidas a lo largo de todo el tubo digestivo, si bien las lesiones más evidentes y desarrolladas se hallaban en los tramos más distales del colon. Ninguna de las lesiones mostraba signos de sangrado activo y sólo de forma aislada, se observaron signos de hemostasia reciente. En los tres pacientes se optó por medidas terapéuticas conservadoras, con una posterior evolución clínico-analítica satisfactoria.

COMENTARIOS: La asociación de lesiones vasculares cutáneas y digestivas, se conoce con el nombre de SBRBN. Es un síndrome que parece heredarse de forma autosómica dominante, aunque se han descrito casos esporádicos. Cuando existe afectación digestiva, se manifiesta clínicamente en forma de hemorragia digestiva crónica y anemia ferropénica. Las lesiones que se observan pueden ser únicas o múltiples, y localizarse en cualquier tramo del tubo digestivo. Tienden a crecer en tamaño y número con la edad, y hasta el momento se han ensayado múltiples opciones terapéuticas, que vam desde el tratamiento conservador hasta el quirúrgico, pasando por el endoscópico. Las escasa incidencia de este síndrome dificulta en gran medida, por un lado el reconocimiento por el endoscopista de las lesiones y por otro, alcanzar un consenso generalizado acerca de la mejor opción terapéutica.

49.- TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST) YEYUNAL DIAGNOSTICADO MEDIANTE CÁPSULA-ENDOSCÓPICA.
A. Puebla Maestu (1), S. Fernández Díez (2), A. Arauzo González (1), C. Echevarría Iturbe(3), E. Alonso Alonso(4), L. Arias García(1), S. García-Morán(1), L. Yuguero Del Moral(1).
(1) Sección de Digestivo-Hospital Gral Yagúe (Burgos); (2) Sección de Endoscopia-Hospital Clínico San Carlos (Madrid); (3) Servicio Anatomía Patológica-Hospital General Yagüe (Burgos); (4) Servicio de Cirugía General-Hospital General Yagüe (Burgos).

Describimos el caso de una mujer de 71 años sin antecedentes de interés que acude al sevicio de Urgencias por presentar en las últimas 24 horas tres deposiciones inicialmente con características melénicas y , posteriomente, con restos de sangre fresca acompañado de náuseas y sensación de mareo tipo inestabilidad. No refería dolor abdominal ni fiebre, habiéndose encontrado asintomática hasta el día del ingreso. No contaba ingestión de fármacos gastroerosivos. No existian datos de interés a la exploración física salvo palidez cutáneo-mucosa. En la analítica destacaba una anemia severa normocítica normocrómica (Hb 8g/l, VCM 91, HCM 29,9), siendo el resto normal. Se realizó colonoscopia, esofagogastroduodenoscopia, RX tránsito intestinal y gammagrafía con hematíes marcados sin objetivarse la cuasa del sangrado. Se solicita entonces una exploración con cápsula-endoscopia, observándose en yeyuno proximal una tumoración de aspecto submucoso, umbilicada en la cúspide, vascularizada, que ocupaba 2/3 de la luz intestinal. Ante estos hallazgos se procede a una resección segmentaria de yeyuno proximal. El estudio anatomo-patológico evidenció un tumor del estroma gastrointestinal (GIST), con positividad para c-kit y vimentina, siendo CD34, actina, desmina y proteína S100 negativas. Presentaba características morfológicas de malignidad (tamaño: 6x4x3 cm, modearada atipia citológica, necrosis coagulativa focal, índice mitósico de 5 mitosis por 10 campos de gran aumento). Los márgenes quirúrgicos estaban respetados.
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimales que originan en la pared gastrointestinal, mesenterio, o retroperitoneo, y expresan la proteína c-kit. Su incidencia real se desconoce. Aunque en muchas ocasiones son asintomáticas pueden presentarse con síntomas de sangrado gastrointestinal, dipepsia u obstructivos. El diagnóstico se realiza con las técnicas endoscópicas habituales, destacando, además, la ecoendoscopia para el estudio de la profundidad en invasión, así como el papel de la cápsula-endoscopia para el estudio de lesiones en intestino delgado, donde se localizan en un 20-25% de los casos. Determinar su malignidad es, sobre todo, cuando no existen matástasis, complicado, usándose factores como la actividad mitótica y el tamaño tumoral. El tratamiento es, fundamentalmente, quirúrgico, aunque se puede optar por un seguimiento endoscópico en determinadas condiciones, y quimioterapia con imatinib mesylato en caso de enfermedad metastásica.

50.- HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INDETERMINADO: TUMOR ESTROMAL
J. Dot, Carolina Malagelada, M. Abu-Suboh, B. Lobo, , M. Larrea, F. Ramentol, JC Salord, JR Armengol Miró.
Servicio de Digestivo-Endoscopia. Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona

INTRODUCCIÓN:
En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva no representa dificultad ya que las lesiones causales más frecuentes se localizan en el tubo digestivo fácilmente accesible a los procedimientos endoscópicos rutinarios. Sin embargo existen otro tipo de lesiones que por su tamaño o localización dificultan especialmente su diagnóstico

ENDOSCOPIA
Paciente de 59 años con antecedentes de glaucoma que ha ingresado en múltiples ocasiones en otro Centro por hemorragia digestiva en forma de melenas. Las exploraciones complementarias realizadas incluían varias EGD, colonoscopia, tránsito intestinal y angioTC, sin hallar patología. Es remitida a nuestro Servicio para la realización de cápsula endoscópica, en la que observamos la presencia de sangre a nivel de ileon terminal y ciego, sin observar lesiones en todo el tránsito por intestino delgado. Realizamos colonoscopia e ileoscopia (aprox 30 cm)sin hallar patología. Decidimos realizar una enteroscopia observando a unos 40 cms de ángulo de Treitz una úlcera con mucosa periulcerosa de aspecto normal de unos 2cms de diámtetro, con estigmas de sangrado reciente. Se realiza hemostasia con argón y marcamos la zona con tinta china. Tras esto se administra nueva cápsula endoscópica en la que únicamente podemos ver una de las zonas de marcaje con tinta china. La paciente se remite a cirugía. En la laparotomía se halla tumoración de unos 6 cm a 40 cm de Treitz que depende de intestino, sin embargo no hace protusión sobre éste. El diagnóstico histológico es de tumor mesenquimal con bajo índice mitótico.

COMENTARIOS:
El diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen indeterminado es uno de los retos de la gastroenterología. Técnicas como la cápsula endoscópica con un rendimiento diagnóstico entorno al 60% han supuesto un gran avance en la exploración del intestino delgado. Sin embargo no es una técnica infalible con algunas limitaciones como las áreas de intestino delgado que quedan sin ser visualizadas, la imposibilidad de tratamiento etc... Los avances en esta técnica permitirán subsanar algunos de estos aspectos

51.- LA CAPSULOENDOSCOPIA EN PACIENTES CON ANEMIA DE PROBABLE ORIGEN DIGESTIVO Y / O HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO. UNA ALTERNATIVA EFICIENTE?.
V. Pons, L. Argüello, N. Maroto, M. Ponce, V. Pertejo, T. Sala.
Unidad de Endoscopias. S. Medicina Digestiva. Hospital Universitari la Fe. Valencia

La capsuloendoscopia (M2A) se ha demostrando eficaz en el estudio de pacientes con anemia de probable origen digestivo (APD) o hemorragia digestiva de origen incierto (HDI). No existen estudios que valoren la eficiencia (estudios coste-efectividad) de la capsuloendoscopia frente a la endoscopia convencional u otras técnicas diagnósticas. Esto está dificultado por la escasez de información económica adecuada.

Objetivos: determinar la capacidad diagnóstica de la capsuloendoscopia en los pacientes con APD y/o HDI y cuantificar el consumo de recursos sanitarios previo a la incorporación de la técnica.

Material y métodos: entre enero y julio de 2003 se estudiaron 25 pacientes (52% mujeres; 57 ± 18 años, límites 18-84) remitidos a la unidad por existencia de APD (11) o HDI (14). Se analizó: la capacidad diagnóstica de la M2A; el tiempo de evolución del síndrome, el nº de ingresos hospitalarios, el nº de visitas a consultas externas y a urgencias del hospital desde el inicio del cuadro clínico; los requerimientos transfusionales en el último año; el nº de gastroscopias, colonoscopias, estudios baritados y otros estudios (arteriografía, gammagrafía, TAC, ecografía) realizados desde el inicio del cuadro clínico.

Resultados: se detectó lesión que podría justificar el síndrome en 20 pacientes (80%): en 11, angioectasias en intestino delgado; en 3, pólipos yeyunales; en 2, lesiones compatibles con E. Crohn de afectación yeyunoileal; se observó sangrado activo durante el estudio en 2 pacientes; en uno, se observó esofagitis péptica y en otro gastritis petequial; y en 4 no se encontraron lesiones. La técnica fracasó en 1 caso (permanencia de la cáspsula en cavidad gástrica durante todo el estudio). Hasta la realización de la M2A, el tiempo de evolución medio había sido de 44±42 (2-200) meses. El nº de ingresos hospitalarios fue de 3,8±3,5 (0-10). Los pacientes habían realizado 10±8 (0-21) visitas a consultas externas y 4,8±6,5 (0-21) visitas a PU. El nº de concentrados de hematíes transfundido en un año había sido de 7,5±9,3 (0-32). Se había realizado una media de 2,8±1,8 (1-6) gastroscopias, 1,7±0,9 (1-4) colonoscopias, 1± 0,8 (0-3) estudios baritados y 3±3,1 (0-10) respecto a otras exploraciones.

Conclusiones: en el 80% de los pacientes con APD y/o HDI la M2A permite establecer un diagnóstico, por lo que su inclusión en fases más iniciales del algoritmo diagnóstico conseguirá una reducción del coste sanitario (disminución del nº de pruebas) y un mayor bienestar del paciente (por las exploraciones invasivas evitadas y la obtención de un diagnóstico más precoz).

60.- HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO DIAGNOSTICADO MEDIANTE CAPSULOENDOSCOPIA
MD Hernández-Durán, A Caunedo, A Recio*, J Romero, R Hidalgo*, A Nogales**, C Infantes***, FJ Pellicer, JM Cruz-Fernández*, JM Herrerías.
Servicio de Aparato Digestivo. *Servicio de Cardiología. **Servicio de Cirugía General. ***Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introducción. El histiocitoma fibroso maligno (HFM) es un tumor poco frecuente, que pese a tratarse del sarcoma de tejidos blandos más frecuente en la edad adulta, afecta muy raramente al tracto digestivo, habiéndose descrito en la literatura únicamente 13 casos de metástasis gastrointestinales hasta la actualidad. Presentamos un nuevo caso de HFM afectando a intestino delgado, que fue diagnosticado mediante capsuloendoscopia (CE) en el estudio de una hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO).

Caso endoscópico. Paciente de 60 años que presentaba una fibrilación auricular crónica en tratamiento anticoagulante, ingresa por presentar deposiciones melénicas asociadas a un síndrome constitucional. La analítica reveló la presencia de una anemia microcítica hipocroma, sin otros hallazgos. La hemorragia digestiva se estudió mediante gastroscopia, colonoscopia y enteroscopia, sin objetivarse lesiones. Se realizó una gammagrafía con hematíes marcados, la cual resultó positiva para sangrado digestivo en fosa iliaca derecha. Se realizó entonces una CE, en la cual se detectó una gran tumoración polipoidea, ulcerada y sangrante, que estenosaba la luz intestinal, situada a nivel de íleon distal. En el seguimiento de su arritmia cardiaca se realizó una ecocardiografía en la que se visualizó una tumoración pseudopediculada y parcialmente móvil en la aurícula izquierda. Se procedió a realizar respectivas intervenciones quirúrgicas, revelando el estudio anatomopatológico de ambas piezas que se trataba de un HFM de tipo pleomórfico. La evolución postoperatoria ha sido favorable, encontrándose asintomática y sin evidencia de enfermedad residual en la actualidad. La localización del tumor cardiaco en la circulación sistémica (aurícula izquierda) y no pulmonar indica que se trata de una neoplasia primaria cardiaca con metástasis vía hematógena a intestino delgado.

Comentario. El HFM es un tumor poco común, de tal forma que presentamos el primer caso descrito de metástasis intestinal de un HFM cardiaco. Su manifestación clínica más frecuente en esta ubicación es la hemorragia digestiva. Por otro lado, presenta la particularidad de haber sido diagnosticado mediante CE, siendo el primer tumor gastrointestinal de esta estirpe que se detecta en el estudio de una HDOO a través de esta nueva técnica.

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