MESA DE COMUNICACIONES II

33.- PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLES DE COLON: ESTUDIO COMPARATIVO DE PRÓTESIS DE NITINOL VS PRÓTESIS DE ACERO.
F. J. Jiménez*, V. Orive**, G. Urdapilleta***, F. Borda*, J.M. Castillo**, F. Múgica***.
Hospital de Navarra (Pamplona)*. Hospital de Basurto (Bilbao)**. Hospital de Guipúzcoa (San Sebastián)***.

INTRODUCCIÓN: Las prótesis autoexpandibles enterales son un tratamiento paliativo aceptado en pacientes con clínica secundaria a una neoplasia estenosante de colon, tanto puente a una cirugía posterior como con carácter definitivo. En función del material de la prótesis, existen dos tipos disponibles en el mercado: de nitinol y de acero. El objetivo del presente trabajo es valorar nuestra experiencia global con estas prótesis y la existencia de posibles diferencias en cuanto a resultados clínicos en función del tipo de prótesis.

MATERIAL Y METODO: Se incluyen en el estudio 77 pacientes (52 varones/25 mujeres; edad 40-91 años) con indicación de prótesis autoexpandible por obstrucción neoplásica de colon. La intención del procedimiento fue de paliación definitiva en el 88.5% de los casos. Se valora el éxito en la colocación de la prótesis, independientemente del tipo de la misma, y se compara el grado de expansión de la prótesis, independientemente del tipo de la misma, y se compara el grado de expansión de la prótesis, la resolución clínica del cuadro oclusivo y la incidencia de complicaciones menores y mayores en función del tipo de prótesis.

RESULTADOS: La prótesis fue colocada con éxito en 70 de los 77 pacientes (90.9%), siendo todos los fracasos debidos a la imposibilidad de franquear la estenosis con la guía. Se colocaron prótesis de nitinol en 30 pacientes y prótesis de acero en 40 pacientes. La diferencias entre ambas prótesis se recogen en la siguiente tabla:
Nitinol Acero p
Expansión completa 28/30 (93.3%) 34/40 (85%) n.s.
Resolución clínica 29/30 (96.6%) 38/40 (95%) n.s.
Dolor 6/30 (20%) 20/40 (50%) p< 0.05
Diarrea / tenesmo 6/30 (20%) 9/40 (22.5%) n.s.
Hemorragia autolimitada 4/30 (13.3%) 5/40 (12.5%) n.s.
Hemorragia severa 0/30 (0%) 3/40 (7.5%) n.s. (p = 0.18)
Perforación de colon 1/30 (3.3%) 1/40 (2.5%) n.s.
Migración 0/30 (0%) 4/40 (10%) n.s. (p = 0.09)
Reobstrucción 2/30 (6.6%) 4/40 (10%) n.s.

CONCLUSIONES: 1. Las prótesis enterales autoexpandibles ofrecen una buena resolución clínica del cuadro oclusivo de estos paciente, independientemente del tipo de prótesis. 2. No es necesaria la expansión completa de la prótesis para obtener una buena repuesta clínica. 3. El uso de prótesis de acero se acompaña de una mayor incidencia de complicaciones tipo dolor, hemorragia severa y migración, probablemente por la mayor fuerza y rigidez de la prótesis.

34.- PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA BENIGNA
M Pérez-Miranda, F Igea*, H Núñez, RE Madrigal*, ML Goyeneche, F Frías, A Caro-Patón.
Servicios de Aparato Digestivo, Hospitales Río Carrión* y del Río Hortega, Palencia y Valladolid.

Introducción: El desarrollo de prótesis autoexpandibles completamente recubiertas ha permitido replantearse el tratamiento mediante prótesis en algunos casos de estenosis benignas del tubo digestivo, un abordaje tradicionalmente desaconsejado.

Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento mediante prótesis autoexpandibles en patología benigna del tracto digestivo refractaria a tratamiento convencional.
Material y métodos: Se identificaron retrospectivamente los pacientes en los que se implantaron prótesis autoexpandibles por patología benigna desde enero de 2002. Se revisaron las historias clínicas y las endoscopias para determinar: la indicación, localización de la lesión y tipo de prótesis, complicaciones inmediatas y evolutivas, y resultado clínico. Se definió como resultado favorable la resolución de los síntomas o del problema de base, y como desfavorable la persistencia de los síntomas, necesidad de cirugía o muerte.

Resultados: Se implantaron un total de 13 prótesis (1 plástica tipo Polyflex; y 12 metálicas recubiertas: 7 esofágicas tipo Choo, 4 biliares tipo Hanaro y 1 enteral) en 12 pacientes (10 varones; rango de edad 47-92 años). El esófago fue la localización en 5 casos, donde la prótesis se indicó por perforación en 1 caso, acalasia otro y estenosis los 3 restantes (péptica, cáusticos y anastomótica, respectivamente). En colédoco distal se implantaron 4 prótesis de 4 cm en 4 pacientes con estenosis secundarias a P.crónica (n=3) o P.necrótica (n=1). Por último, 1 stent enteral recubierto se implantó en una estenosis pilórica, y 2 estenosis rectales refractarias se trataron con un stent esofágico Choo y otro Polyflex, respectivamente. La prótesis supuso la opción terapéutica inicial en dos nonagenarios con perforación esofágica y estenosis pilórica péptica, respectivamente, mientras que en los 10 casos restantes se indicó tras el fracaso del tratamiento endoscópico convenional (dilataciones, inyecciones de BoTox o esteroides, recambios periódicos de stents plásticos) durante una media de 24 meses (rango: 5-62 meses), en los que los pacientes se habían sometido a un promedio de 7.8 endoscopias de retratamiento (rango: 1-24). Como única complicación inmediata, se registró un caso de malposición inicial de la prótesis plástica (Polyflex), que se liberó por encima de una estenosis rectal, y obligó a extracción quirúrgica y colostomía. Dos pacientes en situación crítica fallecieron en el mismo ingreso por causas no relacionadas. Durante la evolución de los 9 restantes (media: 3 meses; rango:7 días-9 meses), se registraron dos migraciones distales espontáneas (una con resolución y otra con recidiva de la estenosis) y hubo que insertar un segundo stent esofágico por recidiva de la estenosis tras la retirada del stent previo temporal en un caso. Por lo tanto, se obtuvo un resultado clínico favorable en 8 pacientes(88 % de los dados de alta, 73 % del total).

Conclusión: Las nuevas protesis expandibles suponen una opción ventajosa para pacientes malos candidatos a la cirugía con patología benigna refractaria, aunque tiene limitaciones.

35.- LIGADURA CON BANDAS ELASTICAS EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA HEMORRAGIA POSTPOLIPECTOMIA EN EL COLON ¿ ES REALMENTE SEGURO?
F. Igea, R.E. Madrigal, J. Barcenilla, A. Del Moral, I. García
Hospital Río Carrion. Palencia.

INTRODUCCION:
La ligadura endoscopica con bandas elásticas ha sido utilizada ocasionalmente en el tratamiento de la hemorragia postpolipectomia. Su utilización ha sido comunicada en forma de casos clínicos o series cortas de localizaciones variadas. No hemos encontrado hasta el momento series largas limitadas al colon que aclaren la seguridad o no de esta técnica. Se han planteado cuestiones como el riesgo de atrapamiento peritoneal o perforación dependiendo de la presión de aspiración.

OBJETIVOS:
Evaluar la seguridad y el resultado de la ligadura en esta localización en nuestra experiencia.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó una revisión de nuestra base de datos desde Enero del año 1995 hasta Junio del 2003 revisándose el historial clínico de todos los pacientes a los que se le había realizado dicha técnica. Para su realización se utilizó un gastroscopia convencional con un sistema monobanda Stiegman-Goff aspirando suavemente hasta introducir el pedículo o la escara en el cilindro. Se registró la existencia o no de complicaciones posteriores(resangrado/dolor-irritación peritoneal/perforación). Se revisó así mismo recientemente la presión de vacío de las tres salas de nuestra unidad. Se informó a nuestros pacientes del riesgo de resangrado y de la necesidad de volver a la unidad si esta u otra complicación se presentasen en caso de ser dados de alta.

RESULTADOS:
Se realizaron un total de 42 ligaduras. Todas ellas en colon izquierdo - colon transverso. 17 se realizaron como tratamiento de la hemorragia tras polipectomia y 25 como prevención de la misma en pólipos pediculádos de gran tamaño( media 20 mm.) Presiones > 40 mm. De Hg. Son excepcionales en nuestra unidad a no ser que se prolongue la succión. Se detuvo el sangrado en todos los caos. No hubo resangrado posterior. No se registró dolor ni otras complicaciones.

CONCLUSIONES:
De toda la literatura revisada esta es hasta el momento la serie más larga de ligaduras endoscópicas en colon. En nuestra experiencia es una técnica segura en estas condiciones. La efectividad en el cese definitivo de la hemorragia es excelente.

36.- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PERFORACIÓN GÁSTRICA DEBIDA A LA BANDA EN PACIENTES CON GASTROPLASTIA VERTICAL BANDEADA.
JM Esteban, A Gutiérrez del Olmo, JM Loscos, E Aparicio (1), M. Asteinza, W Baki , S. Fernández, JA Ramírez-Armengol. Servicio Central de Endoscopia (1), Servicio de Cirugía Digestiva I, Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción: El aumento de incidencia de la Obesidad Mórbida en nuestra sociedad ha producido un incremento de las técnicas de Cirugía Bariátrica. La Gastroplastia Vertical Bandeada (GVB) es la técnica quirúrgica restrictiva más usada, aunque presentan un 7% de complicaciones tardías como estenosis del anillo, dehiscencia de la sutura, fuga de la banda, perforación gástrica... La perforación gástrica por la banda es una complicación rara (1,25% de los casos). La endoscopia puede ser útil para el diagnóstico y en algunos casos el tratamiento de estas complicaciones.

Objetivo: Describir nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento endoscópico de la perforación gástrica como complicación de la GVB.

Pacientes: 5 pacientes (4 mujeres y 1 hombre) con GVB remitidos a nuestro Servicio de Endoscopia por vómitos incoercibles, y en 1 caso tras hematemesis franca e hipotensión arterial.

Resultados: En el paciente con hematemesis, la gastroscopia evidenció una ulceración en la zona de la banda con sangrado activo, y con la banda asomándose a la cavidad gástrica. Se realizó hemostasia endoscópica y días después de forma diferida se extrajo la banda endoscópicamente con una pinza de “ratón”. En los otros 4 casos se observó en ellos una estenosis en la salida del saco gástrico proximal, observándose una perforación de la mucosa a través de la que asoma la banda. En 2 de ellos existía una comunicación con el resto de la cavidad gástrica a través de una dehiscencia de la línea de suturas. En 1 de ellos se extrajo la banda en su totalidad con una pinza de biopsia (se adjunta vídeo) y en los otros 3 se extrajo parcialmente (desprendiéndose la banda de forma espontánea días después), mejorando así la estenosis, y evitando una nueva intervención quirúrgica para la retirada de la banda.

Conclusiones: La gastroscopia fue útil para el diagnóstico de la perforación gástrica por la banda en el GVB, permitiendo en éste último caso su desprendimiento espontáneo posterior.

37.- TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL MÚLCULO CRICOFARÍNGEO.
E. de la Morena, E. Pérez Arellano, R. Carreño.
Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital de la Zarzuela. Madrid.

INTRODUCCIÓN. El músculo cricofaríngeo (MCF) es el principal componente anatómico y funcional del esfínter esofágico superior. Por ello es un objetivo mayor en el tratamiento de las enfermedades que cursan con disfagia faríngea y sus complicaciones.

OBJETIVO Y MÉTODO. El objetivo de este estudio retrospectivo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento endoscópico flexible de dos patologías relacionadas con el MCF. Los tres pacientes con divertículo de Zenker fueron tratados mediante crico-faringo-miotomía endoscópica flexible (CFMTef). El paciente con acalasia cricofaríngea primaria (ACP) fue tratado mediante la inyección de toxina botulínica A (Botox Ò) en las porciones dorsal y laterales del MCF.

RESULTADOS.La tabla muestra las características clínicas de los pacientes y el resultado del tratamiento.

Paciente 1 2 3 4
Sexo M V V M
Edad (años) 89 70 80 96
Diagnóstico Zenker Zenker Zenker ACP
Grado de disfagia* basal 2 1 2 3
Tratamiento CFMTef CFMTef CFMTef Botox(20 U)
Complicación No No No No
Grado de disfagia* en 1 mes 0 0 0 0
Seguimiento (meses) 12 4 3 5
Grado de disfagia* actual 0 0 0 1

* 0 = No disfagia 1 = Para sólidos 2 = Para semisólidos
3 = Para líquidos 4 = Afagia completa

CONCLUSIÓN. La endoscopia flexible proporciona un medio terapéutico eficaz y seguro en las patologías relacionadas con el MCF. No obstante, se encuentra en una fase inicial de su implantación y difusión entre los endoscopistas digestivos y aún precisa de la estandarización de los procedimientos y el desarrolllo de refinamientos técnicos.

38.- GASTROPLICATURA ENDOSCÓPICA Y ERGE: RESULTADOS EN LOS PRIMEROS PACIENTES TRATADOS.
M. Rodríguez-Téllez, F. Argüelles, J.M. Pérez Pozo, C. Jurado, A. Caunedo, M. Rojas, I. Carmona, F.J.Pellicer, J.M. Herrerías.
Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Objetivos: La gastroplicatura endoluminal o gastroplastia endoscópica (GE) (Endocinch, BARD Interventional Products) es una de las técnicas endoscópicas utilizadas para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a largo plazo. Se presentan resultados iniciales y a los 6 meses de seguimiento de los primeros tratados.

Material y métodos: Durante 12 meses se seleccionaron 23 pacientes.

Criterios de inclusión: dependencia de inhibidores de la bomba de protones (IBP), más de 3 episodios de pirosis o regurgitación a la semana sin tomar IBP, hernia de hiato menor de 3 cms. En cada visita (basal, 1 mes, 6 meses) se evaluaron mediante un cuestionario de calidad de vida de síntomas gastrointestinales referidos a ERGE, una escala de síntomas y la toma de IBP. En las visitas basal y a los 6 meses se les realizó endoscopia, manometría esofágica y pH-metría de 24 horas.

Resultados: A 20 pacientes se les ha colocado de 1 a 3 plicaturas. Al mes de seguimiento, 6 presentaron recidiva, 4 con 1 plicatura. El seguimiento a los 6 meses lo han completado 8 pacientes hasta la fecha, 3 de ellos reintervenidos. Se ha observado una mejoría en la escala de síntomas y calidad de vida, así como un menor consumo de IBP. La mejoría de los parámetros de pHmetría y la presión del esfínter esofágico inferior a los 6 meses no ha sido significativa. No se produjo ninguna complicación moderada o grave.

Conclusiones: Aún en los primeros pacientes (incluye aquellos de la curva de aprendizaje), la GE es una técnica segura y útil para conseguir un alivio de síntomas y de parámetros de calidad de vida, así como un menor consumo de IBP en pacientes con ERGE. Deben colocarse como mínimo 2 plicaturas para lograr una mayor eficacia de la técnica. La respuesta incompleta de un paciente que cumpla los criterios de inclusión tras una primera intervención indica la conveniencia de repetirla para colocar más plicaturas.

39.- TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO CON SUTURA ENDOSCÓPICA (ENDOCINCH®)
M. Muñoz-Navas, C Carretero, M. Herráiz, M. Betés, S. De la Riva, E. Macías, R. Angós, I. Fernández Urién, E. Espinet. J.C. Súbtil.
Servicio Digestivo. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

INTRODUCCIÓN: Hasta ahora, el tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE) consistía en fármacos o cirugía. En los últimos años el desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas, ha supuesto la aparición de nuevas alternativas en el tratamiento de esta enfermedad.

OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de la sutura endoscópica en un plazo de 6 meses y el tipo de sutura más eficaz.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron aquellos pacientes con clínica de RGE, cardias hipotónico y hernia de hiato <2 cm. que dieron su consentimiento para la realización de la sutura endoscópica (Endocinch®) como tratamiento para el RGE.

RESULTADOS: Se realizaron 24 procedimientos en 22 pacientes. Tras el tratamiento endoscópico, el 36.4% de los pacientes mejoran de forma parcial y el 40.9% de forma completa (p=n.s). La media del score para pirosis descendió de 16 a 2 y la de regurgitación de 7.4 a 0.4 (p=n.s). El tiempo de exposición a pH<4 descendió de 10,1 a 4,8 y el valor de DeMeester de 47 a 22.1, si bien las diferencias no son estadísticamente significativas. Antes de la sutura, el 100% de los pacientes precisaba tratamiento médico diario, mientras que tras el tratamiento endoscópico el 46,2% (p<0,05) tomaba tratamiento médico, si bien lo hacía de forma ocasional.
En los 11 primeros pacientes (primer grupo de estudio) el 36% mejoraban completamente frente a una mejoría completa en el 60% de los pacientes pertenecientes al segundo grupo. Con sutura longitudinal, el 25% de los pacientes mejoraban completamente, frente a la mejoría completa que se produjo en el 66,7% de los pacientes en los que se empleó la sutura circunferencial.
Las complicaciones han sido leves en dos pacientes, un sangrado digestivo autolimitado y una ligera disfagia que se resolvió espontaneamente.
Durante el seguimiento, 3 de los 22 pacientes optaron por realizarse una funduplicatura laparoscópica, ya que no encontraban mejoría con el tratamiento endoscópico.

CONCLUSIONES:
- La sutura endoscópica es un método eficaz para el control de los síntomas por RGE, si bien existe una curva de aprendizaje.
- En nuestra experiencia, con la sutura circunferencial obtenemos mejores resultados que con la sutura longitudinal.

40.- SEDACION EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA EXCLUSIVAMENTE CON PROPOFOL. ESTUDIO DE EFICACIA, SEGURIDAD Y TIEMPO DE RECUPERACIÓN.
F Añaños*, J Boix, V Lorenzo-Zúñiga, J Sánchez, M Miquel, R Morillas E Domènech, MA Gassull. Unidad de Endoscopia (Servicio de Aparato Digestivo) y Servicio de Anestesia*. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona.

La colonoscopia sin sedación condiciona, en la mayoría de casos, una exploración dolorosa con rechazo a la misma por parte de pacientes, especialmente en caso de enfermedades crónicas intestinales o que requieren controles endoscópicos periódicos. La anestesia en estos casos incluye, de forma rutinaria, el uso de fármacos como el remifentanilo o benzodiazepinas, de forma que se prolonga el tiempo de estancia del paciente o se pierde calidad anestésica.

OBJETIVOS: Evaluar la eficacia, seguridad y tiempo de recuperación del propofol aislado como anestesia en la colonoscopia.

MATERIAL Y METODOS: Se evaluaron prospectivamente 2570 pacientes consecutivos a los que se realizó una colonoscopia bajo sedación con propofol ev. y monitorización basal básica según protocolo del Hospital (ECG, TA incruenta automática, pulsioximetría continua, capnografía con cánula nasal). Se consideró como tiempo de recuperación tras la sedación el transcurrido desde el final de la colonoscopia hasta que el paciente salía andando de la Unidad (Escala de Aldrete >9 puntos). El grado de satisfacción a la prueba fue valorado a las 48 h mediante una escala analógica visual. Se registraron todas las complicaciones acontecidas durante el procedimiento.

RESULTADOS: El ASA previo a la prueba fue de: ASA I en el 36% (n=925), ASA II en el 22% (n=565), ASA III en el 27% (n=693) y ASA IV en el 15% (n=387). La complicación más frecuente fue el incremento de la TA basal (n=1542, 60%). El resto de las complicaciones registradas fueron: desaturación mantenida <90% (n=308, 12%); bradicardia <45 lxmin (n=154, 6%); dolor a la infusión (n=205, 8%); vómitos (n=128, 5%); hipotensión (n=77, 3%); broncoaspiración (n=3, 0.01%). El 92% de los pacientes eran ambulatorios, siendo la estancia media inferior a 20 minutos en el 98% de los casos. En las encuestas de satisfacción, un 95% de los pacientes fueron capaces de realizar sus actividades habituales, incluida la comida, a las 4 horas.

CONCLUSIONES: La sedación exclusivamente con propofol durante la colonoscopia permite un alto grado de seguridad, eficacia, una recuperación rápida y total aceptación de la prueba. La presencia permanente de un anestesiólogo integrado en una Unidad de Endoscopia mejora significativamente la calidad, rendimiento y comodidad del procedimiento, consiguiéndose una mayor satisfacción por parte del paciente.

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